Материал: НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

В настоящее время наиболее перспективным считают отработку для практического применения схемы введения в околоплодные воды трийодтиронина, а оптимально — тиреотропин-рилизинг-гормона ТРГ. Препараты ТРГ и в эксперименте и при ограниченных клинических испытаниях оказались очень эффективными в плане профилактики РДС.

Пневмония недоношенных новорожденных детей

Пневмония – воспалительный процесс в ткани легкого, возникающий как самостоятельная болезнь или как проявление или осложнение какого-либо заболевания.

Пневмонии у недоношенных новорожденных детей являются инфекционным заболеванием вирусной, микробной, паразитарной, грибковой этиологии.

В зависимости от обстоятельств и времени проникновения инфекционного возбудителя в легкие, в неонатальном периоде, выделяют следующие варианты пневмонии:

1 – врожденные трансплацентарные – возбудитель проникает от матери через плаценту – это обычно проявление генерализованных инфекций, таких как краснуха, цитомегалия (ЦМВ), простой герпес (ПГ), листериоз, сифилис, токсоплазмоз, микоплазмоз и др.;

2 – внутриутробные антенатальные, возбудитель проникает в легкие плода из околоплодных вод и внутриутробные интранатальные, вызванные микроорганизмами матери, попавшими к ребенку во время родов при прохождении по инфицированным родовым путям; эти пневмонии чаще вызываются возбудителями Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, анаэробными бактериями, в т.ч. стрептококком группы В, Д, зеленящим стрептококком, гемофильной и туберкулезной палочкой, листериями.

Внутриутробные интранатальные пневмонии могут быть вызваны также хламидиями, ЦМВ, вирусами герпеса 11 типа, грибами Кандида, трихомонадами и др.

3 – постнатальные пневмонии, при которых инфицирование происходит после рождения либо в стационаре – в родильном доме, отделении патологии новорожденных, во время или после АИВЛ – нозокомеальные, или дома – «уличные», «домашние». Это приобретенные после рождения пневмонии.

Возбудителем нозокомеальной пневмонии могут быть клебсиеллы, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, протей, энтеробактеры, серрации и др.

При трансплацентарном и внутриродовом путях распространения инфекции возникает т.н. врожденная пневмония, часто обусловленная ранним вскрытием оболочек плодного пузыря, хориоамнионитом, длительными или досрочными родами или другими заболеваниями плода.

Что касается паразитарных пневмоний, то у недоношенных новорожденных они чаще вызываются пневмоцистами (Pneumozistae Carini). Пневмоциста является слабовирулентным и малотоксичным паразитом для здорового человека. Основным источником инфекции является человек – больной или носитель. Большую эпидемиологическую опасность представляет носитель из числа персонала родильных домов, отделений для недоношенных детей. Резервуаром для этого паразита служат многие животные: морские свинки, кролики, собаки, кошки.

Возбудителем грибковых пневмоний является Candida albicans. Грибковые пневмонии встречаются преимущественно у недоношенных детей в возрасте от 2 до 19 дней. Способствует развитию этих пневмоний нерациональное применение антибиотиков широкого спектра. Грибковое поражение органов дыхания может наблюдаться изолированно, в сочетании с поражением желудочно-кишечного тракта, но чаще при кандидозном сепсисе. Заражение ребенка кандидами может произойти во время родов при грибковом поражении гениталий у женщин.

Факторы, предрасполагающие к возникновению пневмоний у недоношенных новорожденных.

1. Осложненное соматической или акушерской патологией течение беременности у матери, приводящее к хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии Наличие инфекционных процессов у матери (в мочеполовой сфере – предрасполагает к инфицированию в родах, в дыхательных путях – к постнатальному инфицированию).

2. Длительный безводный период, особенно у ребенка с внутриутробной гипоксией.

3. Родоразрешение путем операции кесарево сечение.

4. Асфиксия с аспирационным синдромом.

5. Пневмопатии, пороки развития и наследственные заболевания легких.

6. Внутричерепная и особенно спинальная травма (на уровне верхних шейных или грудных сегментов).

7. Антенатальное поражение головного мозга.

8. Недоношенность и задержка внутриутробного развития плода из-за сочетанного действия 1 – 7 групп факторов.

9. Реанимационные пособия в родах (интубация трахеи, отсасывание содержимого дыхательных путей, ИВЛ, катетеризация пупочных сосудов).

10. Неблагоприятная санэпидобстановка в родильном доме, в отделении новорожденных, дома, приводящие к массивному инфицированию вирулентной флорой.

11. Недочеты в уходе за ребенком (продолжительное нахождение ребенка в одном и том же положении, недостаточное проветривание помещения, перегревание, переохлаждение, транспортировка и др.).

12. Несоблюдение режима смены кувеза.

Патогенез

Развитию пневмонии у недоношенных детей предшествуют различные патологические состояния, обусловленные действием неблагоприятных факторов во внутриутробном и интранатальном периодах, такие, как внутриутробная гипоксия и асфиксия, внутричерепная родовая травма, общий отечный синдром, пневмопатии. Патогенез пневмоний тесно переплетается с предшествующими заболеваниями. В патогенезе развития пневмонии у недоношенных детей можно выделить несколько основных моментов:

1. внутриутробное инфицирование.

2. аспирация.

3. незрелость легких, ателектазы и расстройства легочного кровотока.

4. острые респираторно-вирусные заболевания.

Ведущая роль в возникновении пневмонии на 1-2 неделе жизни принадлежит местным изменениям в легких, недостаточному расправлению альвеол, вторичным ателектазам вследствие незрелого или некачественного сурфактанта, расстройствам легочного кровообращения и нарушению обменных процессов. Эти изменения не только создают благоприятные условия для оседания и размножения микробов, но и сами по себе могут способствовать развитию воспалительного процесса.

Ведущим патогенетическим звеном пневмонии является дыхательная недостаточность (ДН), приводящая к гипоксии, гиперкапнии, смешанному ацидозу и токсикозу. Гипоксемия особенно выражена при антенатальных пневмониях. Тканевая гипоксия обусловлена не только легочными изменениями, но и гемодинамическими нарушениями, гиповитаминозами. Причем при грамотрицательных пневмониях у недоношенных детей, признаки токсикоза могут резко преобладать над проявлением дыхательной недостаточности.

Эти нарушения особенно быстро возникают у недоношенных детей и новорожденных с пневмопатиями и поражением ЦНС. Это приводит к гипертензии малого круга кровообращения, что усиливает имеющиеся и в норме у недоношенных детей шунтирование крови через овальное отверстие и артериальный проток, т.е. проявление персистенции фетального кровообращения (ПФК).

Головной мозг наиболее чувствителен к гипоксемии и гипоксии, поэтому расстройства функций ЦНС - неизменные спутники пневмонии у новорожденных. При внутриутробных пневмониях, особенно у недоношенных, когда степень гипоксемии наиболее велика, возникает разлитое торможение в ЦНС, что проявляется в адинамии, апатии, вялости, мышечной гипотонии, гипорефлексии.

Нарушение функций ЦНС приводит к уменьшению глубины дыхания, расстройствам ритма и механики дыхания (приступы апноэ и другие виды аритмий, ступенчатость вдоха и выдоха, неравномерность амплитуды, полная асинхронность в деятельности грудной и диафрагмальной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, различные виды периодического дыхания – Чейн-Стокса и др.). Причиной расстройства ЦНС является гиперкапния, токсикоз, рефлекторные влияния с пораженных участков легкого, нарушения реологии крови, гемодинамики. Наблюдаются нарушения кровообращения в мозгу, повышение проницаемости стенок мозговых сосудов, что может сопровождаться развитием отека и кровоизлияниями.

Нарушается сократительная функция сердечной мышцы под влиянием клеточного ацидоза, гипоксии, электролитных нарушений. Это ведет к снижению системного артериального давления, увеличению застойных явлений в малом круге кровообращения.