Иногда человек болен одновременно двумя болезнями. При этом мо- жет возникнуть вопрос: какое из них считать основным, а какое сопут- ствующим? Известный советский клиницист-терапевт А.Л.Мясников реко- мендовал считать основной ту болезнь, которая: 1) является более серь- езной в отношении сохранения жизни и трудоспособности; 2) привела в данное время больного к врачу; 3) на лечение которой было направлено главное внимание последнего. Первую часть положения можно пояснить следующим примером. У больного имеется врожденная расщелина твер- догонебаикариеспереднихзубов.Первыйдиагнозбудетосновным,второй- сопутствующим. Вторая часть положения менее важна, чем первая, поскольку больной может обратиться к врачу с несущественными жалоба- мивтовремя,какунегоможетбытьсерьезное поражениезубо-челюстной системы, о котором он не знает. Уже отмечалось, что пациент может жаловаться на аномалию положения одного зуба при наличии у неготяжелой аномалии - сужения зубных рядов. Третье положение верно только в отношении болезней или тех их форм, которые поддаются лечению. У больного в возрасте 50 лет определяется нижняя макрогнатия и потеря верхних правых премоляров. Основным диагнозом в данном случае ос- тается нижняя макрогнатия,хотявэтом возрастеонанеподлежитлечению, в то время, как дефектзубного ряда может быть замещен протезом.Таким образом, диагностика является одним из самых трудных разделов клинической медицины вообще и ортопедической стоматологии в частности. Правильное диагностирование возможно, во-первых, при достаточном развитии клинического мышления, во-вторых, когда имеется ясное
представлениеобэтиологии,патогенезезаболевания,егоклиникеи патологическойанатомии.Поэтому изучающему ортопедическую стоматологию к только что прочитанному разделу следует неоднократно возвращаться по мере озна- комления с различными заболеваниями зубочелюстнойсистемы.
План и задачи ортопедического лечения
План ортопедического лечения составляют после обследования больного и постановки диагноза. С учетом последнего он предусматри- вает характер специальной подготовки полости рта больного (предвари- тельное лечение), вид протезирования и конструкцию протеза. Необхо- димость специальной подготовки больного определяют особенностями клинической картины данного заболевания (см."Специальная подготовка полости рта к протезированию при частичной потерезубов").Виды протезирования. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. При непосредственном (первичном) проте- зировании протез изготовляют до операции и накладывают на протезное ложенаоперационномстолеиливстоматологическомкресле,нонепозднее 24 часов с момента операции. Иногда этот вид протезирования называют послеоперационным, а протезы - непосредственными (иммедиат-протезы). Ближайшее протезирование осуществляется в первые 2 недели, в период заживленияоперационнойраныиееэпителизации.Отдаленноепротезиро- вание производятвболеепоздниесроки послетого,какзакончитсяформи- рование альвеолярной части, связанное с атрофией кости, неизбежной в первые 1 - 2 месяца после удаления зубов. Таким образом, каждый вид протезирования соответствует определенному состоянию тканей протез-
ного ложа послеоперации.Задачи протезирования. Потеря зубов и образование в связи с этим Дефектов не только вызывают нарушение функции жевания и речи, но и создают угрозу существованию других частей жевательного аппарата. Поэтому протезирование ставит своей задачей не только восстановлениеутраченной функции жевания, нормализацию деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и сохранение оставшегося зубного ряда и предупреждение дальнейшего его разрушения. Таким образом, при протезировании решаются лечебные и профилактические задачи, причем иногда последние выступают на первое место. Образно выражаясь, протезируя больного, не столько приобретают, сколько ста- раются сохранить то, что есть. Зубной протез следует рассматривать как лечебноесредство,восстанавливающеежевательнуюспособностьзубных рядов, улучшающее внешний вид больного и предупреждающее раз- рушениежевательногоаппарата.От того, насколько правильно составлен и выполнен план ортопе- дическоголечения,зависитуспехрешенияперечисленныхзадач.Прине- правильно составленном или плохо исполненном плане ортопедического лечения протез не будет способствовать сохранению жевательного ап- парата, а, наоборот, усилит действие разрушающих факторов. Следова- тельно, протез из лечебного аппарата может превратиться в аппарат, раз- рушающий зубные ряды. Правильно составить план ортопедического ле- чения можно только при хорошем знании возрастной и функциональной анатомии, физиологии, этиологии, клинической картины и диагностики различных заболеваний и деформаций жевательного аппарата. Немалую роль в осуществлении разумного протезирования играют знание техно- логии протезов и овладение техническими навыками проведения различ- ных манипуляций в полости рта. Наряду с этим стоматолог-ортопед дол- жен обладать и широким общемедицинским кругозором, знаниями
анато- мии, физиологии и патологии целостного организмачеловека.
История болезни
История болезни, или амбулаторная карта, является обязательным официальным и врачебным документом, в который заносят данные об- следования,диагноз,планортопедическоголеченияиегоисполнение.Все данныедолжныбытьзаписаныпоследовательноиполно,чтобынетолько заполнивший историю болезни, но и другой врач мог составить полное представлениеобольном,обоснованиивыбранногометодапротезирования иисходеего.Молодомуврачу,толькочтоначинающемусвоюпрактику,не лишне помнить, что этот документ, отражая динамику развития болезни, методы лечения и его результаты, одновременно является аттестатом врачебной зрелости, свидетельствующим об уровне клинического мыш- ления врача, его состоятельности. Кроме того, история болезни есть юри- дический документ, учитывающийся при различных конфликтных ситуациях и в следственнойпрактике.На основании кодирования информации, содержащейся всоответ-ствующей документации, возможно создание автоматизированной систе- мысбора,храненияиобработкиданных(М.З.Миргазизов;В.Н.Трезубов; С.И.Вольвач;Л.М.Мишнев).Такиесистемыдолжныиметьнаборязыковых программных и организационных средств, позволяющих накопить основ- ной информационный массив на машинных носителях; вводить в память компьютерасведенияобольном;пополнятьнакопленныесведения;изме- нятьвнутреннююструктуруосновногомассива;достаточнопростоосуще- ствлять поиск сведений; обеспечить математико-статистическую
обработ- ку накопленного материала; выдавать результаты обработки в виде докумен- тов, удобных для последующего анализа.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕД ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ
Все больные, за редким исключением, перед протезированием нуж- даются в лечении различных заболеваний полости рта. От того, насколько правильно составлен и выполнен план предварительного лечения, зави- сит успех самого протезирования. Можно применить новейшие конструк- ции протезов, использовав для их изготовления лучшие материалы и со- вершенную технологию и не получить желаемого результата, если боль- ной был плохо подготовлен. Это может отразиться и на отдаленных резу- льтатах протезирования. Следовательно, предварительную терапию нуж- но рассматривать как важный начальный этап, обеспечивающий успех ор- топедического лечения.
Предварительное лечение при протезировании складывается из об- щеоздоровительных и специальных мероприятий. Под первыми понимают санацию полости рта: удаление зубных осложнений, лечение заболеваний слизистой оболочки, кариеса, пульпитов, периодонтитов, удаление зубов и корней, не подлежащих лечению. Вслед за санацией полости рта про- водят и специальные мероприятия по строгим показаниям, обусловлен- ным характером предстоящего протезирования. Например, при протези- ровании дефектов зубных рядов мостовидными протезами нет необходи- мости в удалении рубцов, искажающих переходную складку. При проте- зировании съемными конструкциями протезов они мешают правильному построению границ базиса, ухудшают привыкание к протезам, и их прихо-