Гнатодинамометрия не является точным методом, так как эти прибо- рыизмеряютвыносливостьпародонтакдавлению,имеющемулишьодно направление (вертикальное или боковое). При действии силы на зуб дав- ление действует как на опорный зуб, так и на рядом стоящие. Нельзя за- бывать и того обстоятельства, что жевательное давление, характеризую- щеефункциюмышц,каквсякаябиологическаявеличина,изменчива.Поэ- тому средняя арифметическая величина выносливости пародонта какого- либо зуба не дает представления о том, как часто она встречается у раз- личныхлюдей.
Исследование жевательной эффективности зубных рядов
Изучение жевательной эффективности проводится с помощью функ- циональных(жевательных)проб,позволяющихполучитьболееправильное представление о нарушении этойфункции.Первая функциональная проба была разработана Христиансеном. Он предложил определять жевательную способность путем исследования степени измельчения пищи определенной консистенции и ее массы. Ис- следуемому давали жевать 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений он выплевывал пищевую массу; ее высушивали и просеивали через сито с диаметром отверстия в 2,4 мм. Жевательную способность вычисляли по остатку насите.С. Е. Гельман разработал и упростил методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он взял 5 г миндаля, а вместо 50 движений пред- лагал больному жевать в течение 50с.Дальнейшую разработку функциональной жевательной пробы прово- дил И.С.Рубинов. Он считал, что разжевывание 5 г ядер миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачу, выходящую за пределы нормы. Поэтому И.С.Рубинов предлагал больному разжевывать 0,8 г ореха, что примерно равно массе одного ядра миндаля. Пробу проводят следующим образом. Испытуемому дают 0,8 г ореха и просят разжевывать его до проявлениярефлекса
глотания. Как только у испытуемого появится жела- ние проглотить разжеванный орех, ему предлагают выплюнуть содержи- мое в почковидный тазик. Время жевания ореха отсчитывают по секундо- меру. В результате функциональной пробы получают два показателя: про- цент разжеванной пищи (жевательная способность) и время разжевыва- ния.
Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интакт- ных зубных рядах 0,8 г ореха полностью пережевываются за 14 с. По ме- ре потери зубов время жевания удлиняется; одновременно увеличивается остаток на сите.
Известны и другие функциональные (жевательные) пробы (М.М.Со-
ловьев, А.Н.Ряховский). При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания и процент разжеванной пищи. Оценка по одно- му показателю может привести к ошибочным выводам. Например, при же- вательной пробе, проведенной у больного с полной потерей зубов, сразу после наложения протезов пища оказывается разжеванной на 80 %. Каза- лось бы, с помощью протезирования удалось почти полностью компенси- ровать потерю естественных зубов. Однако, если измерить время жева- ния, то оно окажется в 2 - 3 раза больше нормального.
Наличие двух показателей (время в секундах и эффективность жева- ния в граммах) затрудняет сравнение результатов протезирования даже у одного пациента. Жевательную пробу следует проводить в течение оди- накового времени или пользоваться предложенным В.А.Кондрашовым же- вательным индексом. Его получают путем деления массы разжеванной пищи в граммах на время жевания в секундах.
Графические методы
изучения жевательных движений нижнейчелюстиРазличныезаболеванияполостиртаижевательныхмышцнарушают
биомеханику нижней челюсти. По мере выздоровления больного движе-
ниянижнейчелюстимогутнормализоваться.Нормальныедвиженияниж- ней челюсти, их нарушение и динамику восстановления можно изучить при помощи графических методов. В настоящее время запись жеватель- ных движений нижней челюсти производят на различных аппаратах: ки- мографе, осциллографе идр.И.С.Рубиновым подробноразработаназаписьжевательныхдвижений нижней челюсти (мастикациография) и расшифровано значение каждой изсоставныхчастейэтойзаписи(рис.32).Мастикациограмма регистрирует жевательные движения за время разжевывания ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, мор- ковь, но с условием, что все исследования у одного и того же пациента следует в дальнейшем проводить всегда с тем жепродуктом.Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она состоит из следующихдругзадругомволнообразныхкривых,условноназванныхже- вательными волнами. Вжевательнойволнеразличаютвосходящее(АБ)и нисходящее (БС) колена. Первое отражает опускание нижней челюсти, второе-ееподъем.Нижниепетлимеждуотдельнымиволнаминазывают- сяпетлямисмыкания.Каждая волнахарактеризуетсявысотой,угломмеж- ду восходящими и нисходящими коленами, характеромвершины.Петля смыкания (окклюзионная площадка) также характерна. Она может иметь вид ровной линии, а может иметь и дополнительную волну 0101), что указывает на боковой сдвиг нижнейчелюсти.В каждом периоде жевания следует различать 5 фаз. Первая из них - фаза покоя - соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя. На кимограмме она регистрируется
как прямая линия (I). Вторая фаза - введениепищиврот.Накимограммеейсоответствуетпервоевосходящее колено (II), совпадающее с открыванием рта при введении туда пищи. Третья фаза - начало жевания. На кимограмме она начинается от вос- ходящего колена (IV), соответствующего открыванию рта при введении пищи. В зависимости от консистенции пищи запись видоизменяется. При необходимости приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть егосопротивлениенакривой,характеризующейдвижениянижнейчелюсти, появляется ряд добавочных волнообразныхподъемов.Как только для разжевывания пищи будет выбранаподходящаяпози- ция и сопротивление ее преодолено, отмечается снижение кривой,аза- тем следует основная жевательная фаза (четвертая). Для нееприсохра- нившихся зубах и их правильном смыкании характерныритмичностьжева- тельных волн и одинаковый их размах. Пятая фаза -формированиепище- вогокомкаиегопроглатывание.Вместесзаписьюжевательныхдвижений нижнейчелюстиналентекимографа(осциллографа)ведетсяотсчетвреме- ни. Это дает возможность всегда определить время любойфазыжевания. Характер жевательных волн, петель смыкания,характеристикаот- дельных фаз зависят от размеров и консистенции пищи, видаприкуса,ок- клюзионных соотношений сохранившихся зубов, характерасмыканияис- кусственных зубов, фиксации протезов, состояния жевательныхмышц,височно-нижнечелюстногосуставаидр.Основной недостаток описанного метода - отсутствие регистрации боковыхдвижений-был
устраненЛ.М.ПерзашкевичемиА.П.Бобровым, предложившими трехкоординатную мастикациографию. С ее помощью одновременнорегистрировалисьсагиттальные,вертикальныеитрансвер- зальные движения нижнейчелюсти.
Обследование височно-нижнечелюстного сустава
Диагностиказаболеванийвисочно-нижнечелюстногосуставаосновы- вается на данных анамнеза, клинического исследования полости рта, на- ружной и внутренней пальпации, функциональных проб, результатов рент- генологическихисследований.Во время беседы с больным необходимо выяснить его жалобы. Чаще всегобольныежалуютсянащелканьевсуставе,боль,ограничениеоткры- вания рта, хруст, головную боль, понижение слуха. Многие пациенты жа- лоб не предъявляют, но при обследовании их выявляется та или иная па- тологиясустава.Такимобразом,исследованиевисочно-нижнечелюстного сустава является обязательным для больных с патологией зубных рядовРис.32.Графическаярегистрациядвиженийнижнейчелюсти,а-схемазаписидвижений на кимографе (К): Ф - пластмассовый футляр, Р - резиновый баллон, П - пояс, Е - резиновая перемычка, Т - резиновая трубка, М - мареевская капсула; б - мастикациограмма (И.С.Рубинов):I-фазапокоя,II-фазавведенияпищиврот,III-фазаначалажевательной функции (ориентировочная), IV - фаза основной жевательной функции, V - фаза формирования пищевого комка и его проглатывания, АБС - жевательная волна; О - петля смыкания во время раздавливания пищи; 01 -