преимущественно терапии словом. Для этих целей не требуется специальной подготовки. Психотерапевтическая активность - обязательное врачебное качество, оно формируется самим ортопедом в процессе его становления, не без влияния старших товарищей по службе и соответствующей литературы.
После общей характеристики способов снятия психоэмоционального напряжения перейдем к описанию применения их в более конкретной практике. В клинике состояния предоперационной напряженности чаще определяют понятием тревоги (тревожности) и страха. Тревожность - это состояние беспокойства, боязливости перед приемом и во время него, ожидание смутной, неопределенной угрозы, воображаемой опасности. Страх отличается от тревоги переживанием непосредственной, реальной, конкретной угрозы.
По клиническим проявлениям можно выделить три степени выражен- ности тревоги, а именно: низкую, среднюю, выраженную. Существует описание этих форм тревожности у больных, находящихся на лечении у врача-ортопеда и рекомендации по их снятию (В.Н.Трезубов). У больных с низкой степенью тревожности внешних проявлений ее не обнаружива- ется. Однако, при опросе можно услышать высказывания: "Мнекак-тоне по себе, немного волнуюсь ". На приеме такие пациенты ведут себя спо- койно, легко вступают в контакт, их реакции не препятствуют манипуля- циям врача. Применение психотропных препаратов здесь нецелесообразно, достаточно провести разъяснительную психотерапию. Исключение составляют больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пере- численными выше.
Клиническая картина средней тревожности представлена более раз- нообразными признаками. Из жалоб характерны "внутреннее беспокой- ство"или "напряжение,стеснение".
В голову приходят мысли об опасно- сти, подавление страха требует значительных усилий. Одни из этих паци- ентов на приеме у врача могут казаться спокойными, но их выдает бисер пота на верхней губе, влажность ладоней, расширение или сужение зрач- ков. У других выявляется двигательное беспокойство, хаотичность движе- ний, изменчивость мимики. Могут меняться скорость и тембр речи, взгляд становится беспокойным. Напрягаются жевательные мышцы, кожа шеи и верхней части груди покрывается красными пятнами, которые могут диф- Фузно сливаться. Порой появляется "гусиная кожа", заметны частые дви- жения хрящей гортани (проглатывание слюны из-за "сухости в горле"). Очень показательны движения рук пациентов: они становятся скованными или беспорядочными. Плечи приподняты, локти отведены от туловища, для скрытия тремора больные держат одной рукой другую, сцепляют их на груди или крепко держатся ими за подлокотники кресла.
При средней степени эмоционального напряжения за 45 - 60 мин д0 начала стоматологических манипуляций назначают однократно один из нижеперечисленных транквилизаторов: фенибут (0,25), мебикар (0,3), та- зепам (0,001), элениум (0,01), диазепам (0,005 - 0,01) или феназепам (0,0005- 0,001). В качестве корректоров побочного действия перечисленных (исключая фенибут и мебикар) транквилизаторов можно в комбинации с ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропнь/й препарат пирацетам (0,1) или актопротектор бемитил (0,5).
При значительно выраженной тревоге больные, испытывающие силь- ный страх перед
стоматологическими процедурами, жалуются на "томи- тельноезамираниевгруди,сильныйстрах,ужас".Они впадают в панику, бледнеют, покрываются холодным потом, выражение лица страдальческое. В кресле эти пациенты сидят напряженно, вцепившись в подлокотники в ожидании боли. Могут наблюдаться вздрагивания, мелкие бесцельные движения (теребят край одежды, перебирают носовой платок, барабанят пальцами, кусают ногти). Течение мыслей ускоренное, беспорядочное, выражена суетливость, несобранность. Могут быть прерывистое дыхание, резкий тремор, иногда тошнота.
Для купирования эмоционального напряжения этим больным назна- чаются мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или феназепам). При недостаточной эффективности или резкой выраженности тревоги к ним можно добавлять небольшие дозы нейтролептика галоперидола (0,00075
- 0,0015) или антидепрессанта амитриптилина (0,006 - 0,0125). Применение психотропных препаратов вызывает сонливость, слабость, поэтому должно проводиться с осторожностью. Правильная индивидуальная психотерапев- тическая тактика и дифференцированная премедикация на фоне адекватной анестезии нормализуют основные вегетативные и двигательные функции организма, действуют успокаивающе, снижают значимость источников эмоционального напряжения, способствуют благоприятному исходу орто- педического лечения.
Иногда, чаще всего при протезировании больных неврозом, психо- патиями или психозами, врач стоматолог-ортопед вынужден обращаться к психиатру и вместе с ним продолжать лечение больного. Делать это надо очень осторожно, не травмируя и без того нарушенную