органов дыхания ведущим симптомом является выраженная одышка, иногда появляется сухой кашель. В лёгких выслушивается ослабленное везикулярное или жёсткое дыхание на фоне отсутствия хрипов.
клинические варианты милиарного туберкулёза:
-тифоидный (тяжёлая интоксикация, кожные высыпания),
-менингеальный (тяжелейшая интоксикация, сопор, бред, менингизм, т.е. симптомы раздражения мозговых оболочек при нормальном составе ликвора),
-лёгочный (преобладание симптомов поражения лёгких).
Диагностика милиарного туберкулёза затруднена, поскольку рентгенологические данные в раннем периоде неинформативны. Характерная рентген-картина симметричной однотипной просовидной диссеминации, расположенной в виде цепочек (по ходу сосудов) появляется через 10-14 дней от начала болезни. Поэтому в начале заболевания необходимо дополнительно назначать МСКТ. Проба Манту из-за резкого угнетения иммунитета у подавляющего большинства больных с МТ отрицательна. МБТ в мокроте при этой форме туберкулёза, как правило, не обнаруживаются.
- Подострый диссеминированный туберкулёз лёгких (ПДТ).
Патогенез. Развивается при менее выраженном иммунодефиците и меньшей массивности бактериемии, связан с поражением стенок внутридольковых вен и междольковых ветвей лёгочной артерии.
В легких обнаруживаются крупные (до 5-10 мм в диаметре) очаги специфического воспаления. Очаги располагаются в кортикальных отделах легких. Часто вовлекается в процесс плевра, в легких образуются тонкостенные каверны.
Клиническая картина. Развивается постепенно в течение нескольких недель и не имеет выраженных проявлений. Состояние больных длительно остаётся удовлетворительным, симптомы интоксикации и лёгочные симптомы выражены незначительно: у больных определяется незначительная слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, психоэмоциональная лабильность, потливость,
небольшая одышка, периодически возникающий продуктивный кашель. В дальнейшем можетпоявитьсябольвгруднойклетке(т.к.типичноосложнениеввидеплеврита)и осиплость голосаДиагностикаТуберкулиновыепробынеинформативны.Рентгенологическая диагностика – на обзорном снимке органов грудной клетки подостраядиссеминация характеризуется обширным двусторонним распространением туберкулезных очагов,расположенных более густо в верхних отделах легких. Преобладают очаги с выраженнойперифокальной инфильтрацией. В верхушечных сегментах очаги располагаются группами стенденцией к слиянию. Число и размеры их уменьшаются к базальным отделам легких. При распаде образуютсятонкостенные, симметрично расположенные «штампованные» каверны без выраженного фиброза.-Хроническийдиссеминированныйтуберкулёзлёгких(ХДТ).Патогенез. развивается в результате многократной гематогенной или лимфогематогеннойдиссеминацииМБТ убольных,неэффективнолечившихсяпоповодусвежегодиссеминированноготуберкулеза.первые волны вызывают поражение 1 и 2 сегментов лёгких, последующиерасполагаются в нижележащих участках лёгких. У больных формируется поэтажное поражениелёгких.Клиническая картина. Характерно волнообразное течение, когда периоды ремиссий сменяютсяпериодами обострений. При обострениях появляются умеренно выраженные симптомы интоксикациии, лёгочные симптомы. Наиболее характерным симптомом является одышка,обусловленная нарастающим диффузным пневмофиброзом и эмфиземой.
Микобактерии туберкулеза в мокроте обнаруживаются чаще при бактериологических исследованиях.На рентгенограмме определяется синдром диссеминации – множественные очаговые тени различны по размерам, плотности и интенсивности, то есть полиморфны. Тени располагаются, преимущественно в верхних отделах. Видны тонкостенные кольцевидные тени с чёткими наружным и внутренним контурами – штампованные каверны. В верхних отделах лёгких определяются значительные фиброзные изменения в виде сетчато-ячеистой деформации лёгочного рисунка.На фоне адекватной противотуберкулёзной терапии возможно излечение ХДТЛ с формированием больших остаточных изменений в виде фиброза и множества кальцинированных плотных очагов.-Гранулематозынетуберкулезнойэтиологии(саркоидоз,аллергическиеальвеолиты)-Диссеминациионкологическойприроды(милиарныйкарциноматоз)-Профзаболевания(силикозы,асбестозы)-Заболеваниясоединительнойткани(системнаякраснаяволчанка)-Редкиезаболевания(альвеолярныйпротеиноз)-Микобактериозы(чащеуВИЧ-инфицированных лиц).-Диссеминациивируснойприроды(чаще уВИЧинфицированныхлиц).-Пневмонии.24. Клинические формы туберкулеза легких. Кавернозный туберкулез и фиброзно-кавернозный туберкулез: патогенез, клиника, выявление, диагностика, дифференциальная диагностика.Это хроническиедеструктивныеформытуберкулёза.Кавернозныйтуберкулёзхарактеризуетсяналичиемвлёгочнойтканиизолированнойстабильной каверныбезвыраженной инфильтрацииифиброзныхизменений
вокруг.
Фиброзно-кавернозный туберкулез– характеризуется наличием нескольких каверн с хорошо выраженным фиброзным слоем в стенках, выраженных фиброзных изменений в окружающей лёгочной ткани и полиморфных очагов бронхогенной диссеминации в лёгких.
На фоне ослабления клеточного иммунитета и увеличения популяции МБТ клеточные элементыразрушаются, трансформируются в казеозные массы, которые отторгаются через дренирующийбронх.Образовавшеесяпространствозаполняетсявоздухом—появляетсяполость распада. ОНА окружена широким слоем казеозно - некротических масс. Со временем в наружнойчасти грануляционного слоя образуются коллагеновые волокна, которые формируют фиброзныйслой. В результате вокруг полости появляется трехслойная стенка. Фиброзныйслойстенкикаверныпостепеннорасширяется,уплотняетсяиприобретаетнепрерывныйхарактер. Стенка каверныдеформируется. Такую каверну называют фиброзной, или старой. Ее образование свидетельствует отрансформации кавернозного туберкулеза в
фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Больных
кавернознымтуберкулезоммогутбеспокоитькашельснебольшимколичествомслизистоймокроты,снижениеаппетита, неустойчивоенастроениеПриперкуссиигрудинадобластьюкаверныможетопределятьсяукорочениелегочногозвука.Послепокашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются влажные и сухиехрипы.Для больных с впервые выявленным
фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерныжалобы на слабость, недомогание, сниженный аппетит, похудение, кашель с мокротой, а прираспространенной и осложненной форме болезни — на лихорадку гектического типа, ночной пот,одышку. У длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечаются симптомы
хронической интоксикации, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты (до 50—100 мл всутки), иногда с примесью крови. Убольных фиброзно-кавернозным туберкулезом обычно выявляют западение межреберныхпромежутков, над- и подключичных ямок на стороне поражения, иногда опущение плеча. Призначительном уменьшении объема легкого по отклонению трахеи определяют смещение органовсредостения в сторону поражения. Перкуторный звук над пораженным легким обычно укорочен,дыханиебронхиальное, ослабленное.
Диагностика:ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКАРеакция на туберкулин нормергическая.
РентгенОсновным признаком каверны является наличие
кольцевидной тени. Косвенным признаком является тень горизонтального уровня находящейся в ней жидкости, а также наличие дренирующего бронха в виде двух параллельных линейных теней, идущих к корню легкого
. При кавернозном туберкулезе легких обычно одна каверна, округлой или овальной формы не более 4 см в диаметре. Толщина стенки 2 – 3 мм, внутренний контур четкий, наружный неровный за счет перифокального воспаления. Изменения в окружающей ткани незначительные в виде очагов и фиброзных тяжей.
При фиброзно – кавернозном туберкулезелегких имеют место о
дна или несколько каверн с толстой фиброзной стенкой округлой или неправильной формы в диаметре от 2 – 4 см до размера доли легкого. Внутренний контур четкий, наружный определяется неясно из – за уплотнения окружающей легочной ткани. Локализация чаще всего верхнедолевая.
Диф.диагностикахронический абсцесс лёгкого, бронхоэкстатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная дисплазия.
25. Туберкулез центральной нервной системы: патогенез, клиника, выявление, диагностика, дифференциальная диагностика, организация леченияТуберкулезцентральнойнервнойсистемы:
-
Туберкулезный менингит- туберкулезное воспаление мозговых оболочек, характеризующееся множественным высыпанием милиарных бугорков на мягких мозговых оболочках и появлением
-
серозно-фибринозного экссудата в подпаутинном пространстве
-
Очаговыйтуберкулезголовногомозга, трансформируется в туберкулему.