"JQQ
женщинам. Привычки, выработанные в процессе пользования съемными конструкциями, облегчают адаптацию к новому протезу. В последнем случае она менее тягостна и завершается в короткие сроки. Эти два обстоятельства превращают пациента в союзника врача, облегчая про- тезирование. Одновременно эти же привычки, как это будет показано в дальнейшем,могутстатьпричино]йотказабольногоотпользованияпроте- зом, если в его конструкцию, например, в границы базиса, внесены изменения.При повторном протезировании в связи с изменившимися условиями в полости рта приходится часто решать принципиально новые задачи,ко- торые не возникали, когда больной впервые начал получать ортопеди- ческую помощь. В первую очередь имеется в виду изменение межальвео- лярнойвысотыулиц,продолжительноевремяпользующихсяпротезамис уменьшенной межальвеолярной высотой, изменение границ протеза, вы- зывающихувеличениеегобазисаи,наконец,изменениешириныискусст- венной зубнойдуги.Об увеличении межальвеолярной высоты у лиц, продолжи- тельное время пользующихся съемными протезами. Понижение межальвеолярнойвысотыулиц, пользующихсясъемнымипротезами,мо- жет быть обусловлено ошибками врача при первичном протезировании, несовершенством методики определения межальвеолярной высоты, сти- раемостьюпластмассовыхиестественныхзубов,погружениемпарзубов- антагонистов в лунки при функциональной перегрузке их пародонта и одновременно стирании пластмассовых зубов и атрофии альвеолярной части беззубой
челюсти. Таким образом, имеется несколько причин, которыевызываютпонижениемежальвеолярнойвысоты.Неудивительно, чтоумногихпациентов,продолжительноевремяпользующихсяполными съемными протезами, отмечается понижение межальвеолярногорасстоя- ния.Уоднихбольныхэтоможетпротекатьбезкаких-либожалоб,удругих развиваются явления артропатии, мацерация кожи в углах рта и другие симптомы. Общим для всех является изменение внешнего вида. Вполне естественно, что при составлении плана ортопедического лечения боль- ныхспонижениеммежальвеолярнойвысотывстаетвопрос,сохранитьна новых протезах прежнюю межальвеолярную высоту или нормализовать еевсоответствиисиндивидуальнымианатомо-физиологическимиособен- ностями.Клиницисты придерживаютсяразныхточекзрения.Однивысказыва- ются за сохранение прежней межальвеолярной высоты. Оправданием та- койтактики,поихмнению,являетсядлительносуществующаяадаптация жевательных мышц и сустава к межальвеолярной высоте, изменение ко- торойякобы поставитжевательныйаппаратвнеобычныеусловия, затруд- няющие привыкание к новому протезу. Этот взгляд постепенноприоб-
400
ретаетсвоихсторонников,хотяутвердившейсяможносчитатьвторуюточку зрения, рекомендующую при повторном протезировании нормализовать межальвеолярную высоту. Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенно- стями жевательного аппарата рассматривается как лечебная (увеличение жевательной эффективности протеза, восстановление эстетических норм и речи, лечение артропатий и др.) и профилактическая мера, предупреж- дающая возможные осложнения со стороны жевательных мышц и височ- но-нижнечелюстногосустава.Сразу же следует ответить на другой вопрос: можно ли изменять межальвеолярную высоту одномоментно или при значительном пониже- нииееэтоследуетделатьвдваилитриприема?Специальнопостав-ленные вэтомнаправленииклиническиеисследования(В.А.Кондрашов)выявили целесообразностьодномоментногоповышениямежальвеолярнойвысоты. Жалобынаболиввисочно-нижнечелюстномсуставе,утомляемостьмышц наблюдалисьредко,этиявлениялегкоустраняютсяпутемнезначительного понижениямежальвеолярнойвысоты.Тотфакт,чтоуотдельныхбольных после изменения межальвеолярной высоты появились субъективные расстройства(утомлениемышц),свидетельствуетнеобошибочностисамо- го принципа, а о том, что он недостаточно исполнен и что для данного больного не сразу удалось определить оптимальную межальвеолярную высоту,обеспечивающуюфункциональныйиэстетическийоптимум.Одна- ко, это мнение не является истиной в последней
инстанции.Особенностипостроенияграницбазисапротезовиформыегопри повторном протезировании. За последние 2- 3 десятилетия отмечается тенденция к расширению границ полного съемного протеза для нижней челюсти. Это расширение осуществляется за счет покрытия базисом протеза слизистого бугорка, перекрытия челюстно-подъязычной линии, а также расширения базиса в подъязычном пространстве. Вследствиеэтого поверхность протезного ложа увеличилась и расширилось рецепторное поле, раздражение элементов которого играет большую роль в адаптации больного кпротезу.Наряду с этим встречаются больные, пользующиеся протезами с не- большими границами. Наложение нового протеза с расширенным бази- сом, увеличение в связи с этим рецепторного поля превращают протез в совершенно новый и более сильный раздражитель. Эта группа больных трудно адаптируется к новым протезам, и чем старше возраст и больше срок пользования протезами, тем труднее и длительнее привыкание. От- дельные больные перестают пользоваться полным съемным протезом для нижнейчелюсти или самовольносокращаютчащевсегоязычнуюграницу базиса. В данном случае длительная привычка к старому протезу мешает рациональному протезированию. Не всегда удается путемнастойчивогоубеждения преодолеть этот психофизиологический барьер и приходится повторятьпротезирование,уменьшаяграницыбазиса.Следуетиметьввиду, чтопростоеукорочениебазисапротезаневсегдаприноситуспех. Поэтому лучше всего, используя старый протез с укороченными границами как индивидуальную ложку, повторитьпротезирование.Следующая особенность повторного протезирования заключается в постановке зубов, особенно в протезах для верхней беззубой челюсти. Прежде, чем приступить к изложению существа вопроса, необходимо
вспомнить особенности атрофии. При длительном пользовании протеза- ми, а также от бездеятельности отмечаются атрофия альвеолярного от- ростка верхней челюсти и уплощение в связи с этим небного свода. Атро- фия альвеолярного отростка происходит главным образом с вестибуляр- ной поверхности, что ведет к сужению альвеолярной дуги. На нижней че- люсти, наоборот, атрофия имеет место больше с язычной стороны, что расширяет нижнюю альвеолярную дугу. Описанные процессы продолжа- ются и при пользовании съемнымипротезами.Стремясь к исполнению классических правил постановки зубов, суживают искусственный зубной ряд, создавая помехи свободному дви- жению языка. Больные по этой причине жалуются на шепелявость, утом- ление языка. Для устранения таких расстройств необходимо увеличить собственно полость рта за счет некоторого расширения зубной дуги но- вого протеза. Однако смещать зубы кнаружи от альвеолярного края мож- но лишь в известных пределах. Часто этих пределов недостаточно, чувст- вонеловкостисохраняетсяиприходитсядополнительностачиватьнебную поверхность жевательныхзубов.Вероятность нарушения фиксации полного съемного протеза при подобной тактике ничтожна, поскольку на помощь приходят многолетняя привычкабольногопользоватьсясъемнымипротезами,хорошосозданный замыкающий клапан и автоматическая ретенция, если она, конечно, имеется.Чтокасаетсяпротезированиябольныхчастичнымсъемнымпро- тезом, то эта опасность при наличии кламмерной фиксации исключается полностью.Следующей особенностью повторного протезирования являетсяфор- ма базиса старого протеза, его толщина и т.д. Изменение словообразова- ния возможно и в результате нарушения артикуляционных