вмешательстве или протезировании.
В отношении возрастных показаний к хирургическому лечению ниж- ней макрогнатии имеются различные мнения. Одни авторы (Н.А.Астахов и А.Я.Катц, А.АЛимберг, Б.Н.Бынин, Аксгаузен, Штейнгардт, Бетман, Ро- зенталь) считают, что в связи с достижениями современной ортодонтии к операциям следует прибегать только в старшем возрасте (после ] 8 - 20 или 25 лет), когда закончено развитие и рост челюстей и лицевого ске- лета. Более раннее вмешательство, по их мнению, не дает успеха и ведет к рецидиву. Другие авторы (М.М.Соловьев, В.Н.Трезубов, В.А.Богацкий, Герлах, Келе, Траунер, Обвегезер) высказываются за возможность и це- лесообразность хирургического лечения нижней макрогнатии в возрасте 12-15 лет. Это дает шанс задержать рост нижней челюсти, предотвратить развитие деформации и исключить психическую травму. Сторонники ран- них вмешательств считают, что не столько возраст больного, сколько ме- тод операции может быть причиной рецидива. К этому следует добавить, что причиной рецидива может быть также отсутствие перестройки функ- ции мышц, которого при резком изменении положения фрагментов челю- стей может не произойти.
Хирургическое лечение (рис.196) не следует рассматривать как са- мостоятельный метод. Оно эффективно лишь в сочетании с ортодонти- ческим, а иногда и протетическим методами. Причем, ортодонтическое лечение должно предшествовать хирургическому и завершать его. Аппа- ратурное лечение после реконструктивной операции на челюстях пресле- дует профилактику рецидива и коррекцию окклюзии, которая у многих
454
больных после операции далека от совершенства.
Такие больные
нужда- ются вдиспансеризации.Протетическое лечение пациентов показано при: 1) нижней макро-
гнатиивслучаеотказабольногоотхирургическогоисправленияаномалии
или при наличии противопоказаний к операции; 2)
нижней макрогнатии с
потерей части или всех зубов; 3) невозможности проведения ортодонти-
ческого лечения по другим
причинам (плохое состояние здоровья
паци- ента, его
поздний возраст, отдаленное место жительства), отказ от орто- донтического и хирургического лечения или отсутствие положительных
результатов при ранее
проведенном ортодонтическомлечении.В задачи протетического лечения
входят: 1) исправление по
возмож- ности нарушенной окклюзии; 2)
улучшение жевательнойэффективности;
-
снятие функциональной перегрузки пародонта; 4) восстановление не- прерывности зубного ряда и 5) у многих пациентов одной из первых и важных задач является исправление внешнего вида, особенно при зна- чительном западании верхней губы.
Рис. 196. Операции, применяемые для устранения верхней макрогнатии: а -
остеотомия переднего участка верхней челюсти; б -
кортикотомия по Келе; в -
остеотомия для перемещения мезиально переднего участка альвеолярной части нижней челюсти (поГеферу);г -
операция, используемая при комбинированной макрогнатии по
Келе.Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризуется
выступанием вперед всего гнатического отдела лица, напряженным по-ложением губ, увеличением высоты нижнего отдела
лица.Характерны протрузияверхнихинижнихпереднихзубов,диастемы,тремымеждуними.Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долгогосподствовалпринцип, согласно которому аномалии классифицировались по внешнемувидуи характеру смыкания зубных рядов. Отсюда и появилсятерминпрогения. Когда же стало ясно, что при некоторыхпрогеническихсоотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеет свои обычные размеры,аобратное перекрытие передних зубов связано с недоразвитием всейверхнейчелю- сти или только передних отделов ее, ввели в обиход термин"ложнаяпро- гения". В действительности в данном случае имеет местоверхняямикро- гнатия,т.е.недоразвитиевсейверхнейчелюстиилитолькопереднейчастиее. При этом нижняя челюсть может иметь нормальныеразмеры.Причинойданнойаномалииявляетсяранееудалениемолочныхзубов илиадентияпостоянных,травмы,атипичноеположениезачатковверхних резцов, врожденные расщелины верхнейгубы.При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с резцами и клы- камиуплощен,всеверхниерезцыустанавливаютсяснебнымнаклоном,а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обычно сохраняется контактипоэтомунавестибулярнойповерхностиверхнихрезцовобнару- живаютсяплощадкистирания.Соотношениепервыхпостоянныхмоляров соответствует ортогнатическому прикусу или нижней макрогнатии. При осмотре лица больного отмечается западение верхнейгубы.При верхней микрогнатии вся верхняя зубная дугаможетнаходиться вобратномсоотношенииснижней(рис.
1956).Приэтоммеждупередними зубами может быть сохранен контакт или наблюдаетсябольшегоили меньшего размера сагиттальное расхождение.Характернымпримером данной формы аномалии является клиническая картина упациентовс адентией и после операции по поводу двойных расщелинверхнейгубы. Внешнийвиднарушен,отмечаетсязначительноеуплощениесреднейчасти лица,апопрофилюверхняягубаснижнейобразуетвыраженнуюступеньку.Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметриялица.Нижняямикрогнатия.Обусловленанедоразвитиемнижнейчелюсти, формирует характерный профиль лица - со скошенным подбородком. Отмечаетсяуменьшениенижнечелюстногоугла.Высотанижнейчастили- ца у большей части больных уменьшена вследствие недоразвития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в областимоляров.Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием и сагит- тальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия редко сочетается с чрезмерным межрезцовым перекрытием передних зубов. Форма зубных дуг чаще не изменена. Отмечается уменьшение длины нижнего зубного ряда, скученное положение зубов нижней челюсти, аномалии положения отдельныхзубов.В клинической практике для дифференциальной диагностики нару- шений со стороны верхней или нижней челюстей используют пробу Эш- лера-Биттнера. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до ней- трального соотношения первых моляров и оценивают при этом выраже- ние лица. Если оно улучшается, то аномальное соотношение обусловлено недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается - нарушениями верхней челюсти.На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов не выявля- ются отклонения от нормы. Рентгеноцефалометрический анализ лица и егогнатической
частипоказывает:1)увеличениемежапикальногоугла;2) увеличение сагиттального межрезцового расстояния; 3) недоразвитие нижней челюсти; 4) укорочение ветви нижней челюсти; 5) уменьшение нижнечелюстного угла; 6) горизонтальное положение нижней челюсти относительнооснованиячерепа;7)уменьшениямежчелюстногоугла.Лечение. В молочном и сменном прикусе лечебные мероприятия должныбытьнаправленынанормализациюфункциимышцгуб,щек,языка и стимулирование роста нижней челюсти. С этой целью применяются миогимнастика,пластикауздечкиязыка,ортодонтическиеаппараты(акти- ваторы,регуляторовфункцииФренкеля).Послеокончанияактивногороста челюстей оказать влияние на нижнюю челюсть ортодонтическим путем невозможно.Некотороеулучшениесоотношениязубныхрядовможнополу- читьпутемобщегорасширениянижнейчелюсти.Применяютсяреконстру- ктивные операции на теле челюсти или на ееветви.