нии. Отмечаютсяповоротыпоосипостоянныхрезцов, клыков ипремоля- ров. Больные с этой аномалией обычно жалуются на эстетический недо- статок. Причинами тортоаномалии являются недостаток места в зубном ряду, неправильное положение зачатка зуба, сверхкомплектные и задер- жавшиеся молочныезубы.Лечение заключается в создании места путем расширения зубныхдуг, удаления сверхкомплектных или задержавшихся молочных зубов. В дальнейшем зуб устанавливают в правильное положение созданием двух противодействующих сил аппаратом Энгля, коронками с рычагами, крюч- ками, резиновой тягой, съемными пластиночными аппаратами с дугами, пружинами.Устранение поворотов по оси относится к трудным ортодонтическим вмешательствам, так как при этом происходит не только механическое натяжение тканей пародонта межзубных связок, периодонтальных воло- кон, но и резорбция костной ткани лунки, цемента корня. Напряженное состояние пародонта и процессы перестройки его тканей происходят медленно. Поэтому время пользования съемными или несъемными ретен- Ционными аппаратами удлиняется. При несоблюдении этого правила на- ступаетрецидив.Транспозициейзубовназываюттакоеположение,когдазубыменяются местами.Влитературеописаныслучаи, когдаменяютсяместаминаверхней челюсти клыки и боковые резцы, клыки и первые премоляры. На нижней челюсти транспозиция наблюдается редко. Нет данных о транспозиции зубов в молочном прикусе. Причиной транспозиции является атипичное Положениезачатков,травма,остеомиелиты,болезниматеривовремябере-
493
менностиилираннегодетскоговозраста,наследственность.Лечениепрово- дится индивидуально в зависимости от функциональных и эстетических нарушений,атакжеотвозможностидостиженияположительныхрезульта- тов.Если зубы не могут разместиться в зубном ряду (не хватает места) из- за сужения челюсти или зубного ряда, несоответствия величины челюсти величине зубов, говорят о тесном положении зубов или их скученности. Тесно стоящие зубы (чаще всего передние, иногда боковые) бывают в различном аномальном положении и нарушают внешний вид больного, егоречь.Лечениезаключаетсявосвобожденииместапутемудалениякаких- либозубовилирасширениязубногоряда.Установлениезубоввправильное положениепроводитсяприпомощипластиночныхаппаратов,пружинами, дугами, аппаратаЭнгля.М.З.Миргазизов разработал методику планирования и прогнозиро- вания лечения аномалий положения зубов. Он исходил из того, что при лечениибольныхстеснымположениемпостоянныхрезцоввпервойфазе сменного прикуса нередко возникает задача не только устранения имею- щейся аномалии положения зубов, но и прогнозирования процессов про- резывания и установления в зубном ряду клыков и премоляров, нахо- дящихся в данный момент в челюстныхкостях.Благоприятный исход обеспечивается при наличии места для них в зубном ряду и, наоборот, неблагоприятный - при недостатке места. Ав- тором установлено, что при ортогнатическом идеальном прикусе сущест- вует зависимость между суммой мезиодистальных размеров клыков и премоляров и сагиттальным расстоянием от центральных резцов до
пер- выхмоляров.Если разность между этими двумя величинами для верхних зубов составляет меньше 2, то можно ожидать неблагоприятный исход. При значениях разности в пределах Х±2 мм можно рассчитывать на благопри- ятныйисход.При неблагоприятном прогнозе следует создать условия для нор- мального прорезывания и установления в зубном ряду клыков и премо- ляровзасчетсозданияместадлянихимеющимисявраспоряженииуврача- ортодонта лечебнымисредствами.При лечении тесного положения резцов и аномалиях положения клы- ков в верхней челюсти у взрослых недостающее место можно получить перемещая в дистальном направлении моляры и премоляры. Для этой це- ли применяют съемный пластиночный аппарат с винтом, короткой вести- булярной дугой и сегментарным распилом. В качестве фиксирующих эле- ментов используются 4 ортодонтическиекоронки.Такое перемещение возможно лишь при одностороннем укорочении зубногорядаверхнейчелюсти,связанномсмезиальнымсдвигомбоковых
494
зубов. При этом необходимы следующие условия: 1) зубам на другой половине челюсти должно быть достаточно места; 2) средняя линия меж-
| яу верхними центральными резцами не должна быть смещена всторону.£сли мезиальное перемещение боковых зубов явилось следствием удале- ния одного из премоляров или постоянных моляров, смещение их назад показанобезусловно.Противопоказаниями к дистальному перемещению боковых зубов является мезиальный сдвиг их, а также те случаи, когда подобное смеще- ниебоковыхзубовпроизошлосоднойсторонычелюсти,аместадлярезцов или клыка недостает сдругой.Диастемы и тремы между зубами. Наличие промежутков между зубами в той или иной
степени нарушает внешний вид больного и речь. Причинами трем служат несоответствие между величиной зубов и размером челюсти, отсутствие зубов, неправильное положение отдельных зубов (протрузия, повороты). Если тремы между зубами имеются при правильном соотношении зубных рядов, лечение обычно не производят или прибегают к протезированию; если тремы наблюдаются при верхней и нижней прогнатии, открытом прикусе, лечение основной аномалии вызывает их устранение.
Диастемой называют промежуток (величиной от 1 до 6 мм и более) между центральными резцами, наблюдающийся чаще на верхней и реже на нижней челюсти. Она нарушает внешний вид, а иногда и речь боль- ного. Часто диастема сопровождается сильно развитой уздечкой верхней губы, прикрепляющейся к гребню альвеолярной части, где она соединя- ется с резцовым сосочком. Корни верхних центральных резцов бывают покрыты достаточной толщины костью или четко очерчиваются (как бы отделены друг от друга), образуя бороздку между собой, в которую впле- тается уздечка верхней губы. На рентгенограмме в области центральных резцов обычно наблюдается широкий плотный небный шов. Иногда в пе- реднем участке небный шов расщеплен и туда проникают волокна сое- динительной ткани уздечки верхней губы. Эта диастема чаще всего на- блюдается в интактном зубном ряду. Некоторые авторы утверждают, что подобная диастема передается по наследству.
Лечение диастемы и закрепление результатов его связано со зна- чительными трудностями, так как пространство между центральными рез- цами заполнено не только костной, но и соединительной тканью сильно развитой уздечки верхней губы. При перемещении зубов соединительная ткань
сдавливается,нонеперестраиваетсяипослеснятияаппаратурызубы возвращаются на прежнее место. Сближение зубов приводит также к сдавливанию слизистой оболочки десны, которая после лечения рас- правляется и вызывает рецидиваномалии.495Для того, чтобы обеспечить успех лечения, необходимо предвари- тельно переместить уздечку верхней губы, иссечь соединительную ткань небногошва,нарушитьплотностькостнойтканимеждурезцами(провести кортикотомию). После сближения зубов иногда полезно также иссечь избытокслизистойоболочкииувеличенныйрезцовыйсосочек.Некоторые авторы указывают, что при постепенном сближении зубов происходит атрофияуздечкиифиброзноготяжа;поэтомуонинерекомендуютхирурги- ческого вмешательства.Диастемой является также промежуток между центральными резца- ми, образовавшийся вследствие частичной адентии (чаще всего боковых резцов), аномалии формы и величины зубов, ретенции зубов и их рас- положения между корнями центральныхрезцов.При лечении диастемы следует обращать внимание нарасположение центральных резцов по отношению к средней линии (они могут распола- гаться асимметрично), на степень сформирования их корней, положение, форму корней и их наклон, на ширину диастемы. Это позволяет выбрать соответствующую аппаратуру.Для устранения диастемы применяют съемные (пластинки с пружи- нами, вестибулярнымидугами,рычагами)илинесъемные(аппаратЭнгля, коронкисрычагами,крючками,пружинами,резиноваятяга)ортодонтиче- скиеаппараты(рис.186).Образовавшиесяпослесближенияцентральных резцов промежутки заполняют съемными или несъемными протезами. После хирургического вмешательства и перемещения центральных и