приконтрактурахнижнейчелюстисвя- заны с недостатком места между зубами при открывании рта. Обычная стандартная ложка без оттискной массы при этом может быть введена в полостьрта,чтоневозможносделатьсоттискноймассой.Поэтомуоттиск- ную массу следует наложить на протезное ложе, а затем уже прижать ложкой. После оформления оттиска его извлекают в обратной последо- вательности(сначалаложка,азатемоттиск).Значительное уменьшение ротовой щели затрудняет определение центральной окклюзии обычным способом при помощи восковых шабло- нов с прикусными валиками из воска. При фиксированной межальвеоляр- ной высоте центральная окклюзия определяется гипсовым способом. В полость рта вводят валик из густо замешанного гипса и просят больного сомкнутьзубы.Поотпечаткамнагипсесоставляютмодели.Принефикси- рованной межальвеолярной высоте центральное соотношение челюстей определяется с помощью прикусных валиков и шаблонов из термоплас- тической массы. При необходимости валики делают уже обычных, а шаб- лонукорачивают.Выбор конструкции съемного протеза определяется степенью суже- ния ротовой щели. При значительной микростомии и дефектах альвео- лярного отростка иногда применяют разборные или шарнирные протезы- Однаковвидусложностиконструкцииихследуетизбегать.Протезыдолж-520flbiбытьпростымиидоступными.Уменьшениебазисапротезаисужение искусственной зубной дуги облегчают введение и выведение протеза из полости рта. При наложении съемного протеза врач должен научитьболь- ного вводить протез в полостьрта.
КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Под контрактурой понимают ограничение подвижности сустава
вследствие патологических изменений мягких тканей, костей или мышеч- ных групп, функционально связанных с данным суставом. В ортопедии и травматологии контрактуры принято делить на две основные группы: а) пассивные(структурные)иб)активные(неврогенные).Пассивныеконтр- актуры, обусловлены механическими препятствиями, возникающими как всамомсуставе,такивтканях,окружающихего.Пассивныеконтрактуры делят на артрогенные, миогенные, дерматогенные и десмогенные. Как отдельную форму контрактур различают ишемические,иммобилизацион- ные.У больных с неврогенными контрактурами ни в области сустава, нив окружающихтканяхнетместныхмеханическихпричин,которыми можно былобыобъяснитьограничениедвижений.Утакихбольныхобычноиме- ются явления выпадения или раздражения нервной системы, приводящие к длительному тоническому напряжению отдельных мышечных групп. Неврогенные контрактуры разделяют на: 1) психогенные(истерические),2) центральные (церебральные, спинальные) и 3) периферические (ирри- тационно-паретические, болевые,рефлекторные).Чаще всего контрактура возникает после огнестрельных переломов челюстей.Наличиеинородныхтелвмягкихтканяхикостиподдерживает затруднение открываниярта.Нестойкое затруднение открывания рта в первое время после травмы обусловлено рефлекторной контрактурой жевательных мышц, вызываемых болью при воспалении мышц и окружающих тканей. Контрактуры могут бытьстойкими.Чащевсегоонивозникаютприпереломахнижнейчелюсти вобластиееугласповреждениемжевательныхмышц.Стойкоеограничение открывания рта сопровождает заживление
переломов ветви нижней челюсти, мыщелкового и венечного отростков, скуловой дуги. Причиной контрактурыможетбытьповреждениесустава(артрогеннаяконтрактуры). Эти контрактуры нередко заканчиваются полной неподвижностью (анкилозом)височно-нижнечелюстногосустава.Неправильные действия врача могут привести к развитию контрак- туры.Сюдаотносятся:неправильнаяпервичнаяобработкараны,длитель- ная межчелюстная иммобилизация и запоздалое применение лечебной физкультуры.521Для предупреждения развития стойкой контрактуры рекомендую ранниедвижениянижнейчелюсти.Припереломахнижнейчелюсти,когда фиксация отломков осуществляется аппаратом, назначается лечебная гимнастика. Если применяется межчелюстное вытяжение, лечебная гим- настикасостоитизупражненийдлямимическихмышц.А.А.Соколовреко- мендуетследующиекомплексыспециальныхупражненийсцельюпрофи- лактики и леченияконтрактур.В первом периоде лечения больной выполняет упражнения сидя, при этом зубы плотно сжаты, а дыхание произвольное. Первое упражнение - рукинапоясе,медленноотклонитьголовуназаддоотказа,затеммед-ленно наклонить ее вперед, стараясь коснуться подбородком груди. Упражнение повторяется 3- 4 раза. Второе упражнение - руки на поясе, сжав зубы, надуть щеки и затем расслабить их, не разжимая зубов. Упражнение повторить3-4 раза.Третьеупражнение-руки напоясе, повернутьголову вправоивлевоснаклономвперед,стараяськоснутьсяподбородкомгруди. Повторить упражнение 3 - 4 раза вкаждую сторону. Четвертое
упражнение - подтянуть язык к глотке и затем коснуться языком передних зубов. Упражнение повторить 8-10 раз. Пятое упражнение - в медленном темпе наклонить голову вправо и влево, стараясь ухом коснуться плеча, при этом плечо поднимается навстречу движению головы. Упражнение повторить 2- 3 раза в каждую сторону. Шестое упражнение - руки на коле-нях,зажмуритьобаглазаодновременно,повторяяупражнение3раза. Зажмурить по одному глазу попеременно. Седьмое упражнение - руки на коленях, поднять и низко опустить брови (нахмурить). Упражнение повто- рить 8-10 раз. Восьмое упражнение - руки на коленях, усилием мимиче- скихмышцсместитьвлевоивправотканилица.Повторитьупражнение4.-5развкаждуюсторону.Девятоеупражнение-рукинаколенях,вытянуть губы вперед, складывая их трубочкой, а затем растянуть их, обнажаязу- бы. Повторить упражнение 6- 8 раз. Десятое упражнение - рукинаколе- нях, приподнять верхнюю губу и сморщить нос, споследующим расслаб- лениемучаствующихвдвижениимышц.Упражнениеповторить6—7раз.Во втором периоде лечения после снятия межчелюстного вытяжения и при наличии съемной шины, снимаемой на время занятий, комплекс ле- чебной гимнастики имеет цель подготовить к работе мышцы, участвую- щиевдвижениинижнейчелюсти.Всеупражненияделаютсявмедленном темпе в положении сидя, руки на поясе. Продолжительность занятий со- ставляет 10-12минут.Первое упражнение. Наклонив голову вперед, повернуться лицом вправо и посмотреть через плечо вверх, зубы разжать. Возвратиться в исходное положение и после
паузы в 2 - 3 секунды повторить упражнение в другую сторону. Упражнение повторить по 2 - 3 раза в каждую сторону- Второе упражнение. Сжимая и разжимая зубы, сократить и расслабить522ясевательные мышцы. Упражнение повторить 6 раз. Третье упражнение. Держапередсобойлистбумаги,дутьнанего.Продолжительностьупраж- нения1минута.Четвертоеупражнение.Медленноотклоняяголовуназад и открывая рот, стараться опустить нижнюю челюсть как можно больше книзу, а затем повернуть ее в исходное положение и после паузы в 2 - 3 секунды повторить упражнение 4- 5 раз. Пятое упражнение. Приоткрыв рот, сместить нижнюю челюсть вправо и влево по 4 - 5 раз в каждую сторону. Шестое упражнение. Произнести гласные звуки с участием губ. Каждый звук повторить по 2 - 3 раза. Седьмое упражнение. Приоткрыв рот,втянутьгубы,разжимаячелюсти,вследующиймоментвытянутьгубы вперед,сжимаячелюсти.Восьмоеупражнение.Приоткрыврот,выдвинуть нижнюю челюсть вперед, затем вернуть ее в исходное положение. Упраж- нение повторить 8-10раз.Втретьемпериоделеченияпослеснятияиммобилизациигимнастика состоит из активных и активно-пассивных упражнений. Все упражнения проделываются в среднем темпе, в положении сидя, 18 - 20минут.Первое упражнение. Повороты головы вправо и влево. Упражнение повторить 6 —8 раз. Второе упражнение. Наклонить голову назад (вдох) возвратиться в исходное положение (выдох), доставая подбородком до груди.Повторитьупражнение5раз.Третьеупражнение.Активноеоткры- вание и закрывание рта. Упражнение повторить 10-12 раз. Четвертое упражнение. Приоткрыв рот, сместить нижнюю челюсть вправо и влево по 10 раз в