перегрузку;3)дефектах, ограниченных зубами с низкими клиническимикоронками.
ВЫБОР ОПОРНЫХ ЗУБОВ ДЛЯ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА
Выбор опорных зубов для мостовидного протеза является важной частью протезирования. Изучение отдаленных результатов протезирова- ния мостовидными протезами показало, что одной из распространенных ошибок является неправильная оценка зубов, предназначенных для опор. Этоприводиткихфункциональнойперегрузке,авдальнейшемкудалению. Сделатьправильныйвыборзубовдляопорыпротезаможнотолькопосле тщательного клинического и параклинического обследования. Важное значение имеют изучение вида прикуса, окклюзионных взаимоотношений в области дефекта, состояния пародонта оставшихся зубов, особенно тех Из них, которые планируют использовать в качестве опор. О состоянии Пародонта можно судить по устойчивости или подвижности зубов,173соотношению клинической коронки и корня, наличию пломб, цвету зуба. Для оценки состояния пародонта зубов надо использовать данные рентгенологического исследования. Рентгенографии подлежат все зубы, покрытыеранееискусственнымикоронками,имеющиепломбы,изменен- ныевцвете,сповышеннойстираемостьюиизменившиесвоеположение. Окклюзионные взаимоотношения можно при необходимости изучить на диагностических моделях челюстей. Этот способ никогда не следует за- бывать,онявляетсяценнымдиагностическимметодом.Чтобы оценить возможность использования зубов в качестве опоры мостовидногопротеза,следуетзнатьтребования, предъявляемыектаким зубам.Идеальнымивэтомотношениимоглибыбытьзубы,
находящиесяв правильных окклюзионных взаимоотношениях, с высокими интактными коронками и здоровым пародонтом. Такие клинические условия встреча- ются редко, тем более что для опоры мостовидного протеза могут быть пригодны лишь те зубы, что граничат сдефектом.Всех больных с включенными дефектами зубных рядов и нуждаю- щихся в протезировании мостовидными протезами можно разделить на двегруппы.Первуюсоставляютпациентысблагоприятнымиклинически- миусловиями,близкимиописаннымранее.Вовторуюгруппувходятболь- ные, опорные зубы которых подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хронического верхушечногопериодонтита.В качестве опоры для мостовидного протеза могут быть использова- ны после лечения все кариозные зубы и зубы с воспаленной пульпой. Зу- бы с хроническим верхушечными очагами - периодонтитами могут слу- житьопоройпротезаприусловиикачественногопломбированиявсех кор- невых каналов, клинического благополучия и отсутствия в анамнезе све- дений об обострении воспаления. Передние зубы (резцы, клыки) с десне- выми свищами, кистами также могут быть использованы в качестве опо- ры,нотолькопослерезекцииверхушеккорня,хорошегопломбированияи достаточной длиныего.Осторожность в выборе зубов как опоры с патологическими измене- ниями пародонта продиктована опасностью обострения процесса при пользованиимостовиднымпротезом,создающим,какизвестно,дополни- тельноефункциональноенапряжениепародонта,способногоспровоциро- вать обострениевоспаления.Следующимважнымвопросом, который приходитсярешатьприпро- тезированиимостовиднымпротезом,являетсявопросоколичествезубов, которые
могут быть использованы в качестве опоры. Чтобы ответить на него, следует обратиться к данным клинических наблюдений. Они по- казывают, что откусывание и разжевывание пищи осуществляется на 2 - 3 зубах верхней и нижней челюстей. Известно также, что для разжевыва- ния, например, жареного мяса требуется усилие в 24 - 30 кг. Выносливость
174
пародонтапервогопремоляра,поданнымД.П.Конюшко,равняется21кг, а для второго моляра - 34 кг. Суммарная выносливостьпародонтаэтих двух зубов составляет 55 кг, т.е. намного превосходит теусилия,которые требуются для разжевывания жареного мяса. Такимобразом,обычная жевательнаяфункциядлямостовидногопротеза,фиксированногона|_3и 6 или |_3 и |_7, не будет для последнихтравматической. Важнообратить внимание на то, что речь идет о вертикальной нагрузке. Изнашихрассуж- дений также следует вывод, что величина мостовидного протеза,еслион даже замещает дефект в пределах от клыка до зуба мудрости,неимеет значения.Иначеобстоитдело,еслимостовидныйпротезбудетфиксирован на |_2 и |_7. Хотя вертикальная нагрузка при жевании небудеттрав- матической, тем не менее таких протезов следует избегать.Этоможно объяснить следующим образом. Боковой резец и молярнесутразличную функцию: первый предназначен для откусывания, второй -дляраз- малывания пищи. Трансверзальные движения моляра прижеваниибудут передаваться через тело протеза на боковой резец, что окажетсядлянего необычной нагрузкой и приведет к дистрофии его пародонтаиподвиж- ности. Отсюда следует вывод: мостовидные протезы лучшевсегофикси- ровать на зубах в пределах групп, несущих одну функцию(премоляр- моляр, клык правый - клык левый). Исключениепредставляетфиксация протезанаклыкахижевательныхзубах.Мостовидныепротезысподобной опорой и здоровым пародонтом долгие годы выполняют
свою функцию при устойчивости опорных зубов. Объясняется это тем, что клык находится на повороте зубной дуги, и пародонт его ориентирован на восприятие как вертикальной нагрузки при разжевывании пищи, так и трансверзальной
при жевании.
При протезировании дефектов зубного ряда в переднем отделе мо- стовидные протезы с опорой на клыки могут замещать дефект, образо- вавшийся при потере всех четырех резцов. В случае расширения дефекта за счет удаления клыков и даже одного клыка протезирование несъемным протезом (если не планируется имплантация) противопоказано.
Заболевание пародонта, удлинение клинической коронки, атрофия зубной альвеолы и патологическая подвижность I степени, а также состо- яние после лечения хронического околоверхушечного периодонтита тре- буют увеличения числа пар опор мостовидного протеза путем подключе- ния в систему соседних зубов. Увеличение числа опор превращает протез в шину, способную противостоять значительным усилиям, развивающимся при жевании и смыкании зубов в положении центральной окклюзии.
175
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ФИКСАЦИИ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
За последние три десятилетия в качестве опоры несъемных
протезов стали использоваться внутрикостные имплантаты.
Суть этого
метода за- ключается вследующем. Через разрез слизистой
оболочки альвеолярного
гребняв
костьвнедряется
имплантат;на
которомиукрепляется
несъемный протез (одиночная
коронка или мостовидныйпротез).Конструкции имплантатов различны и зависят от условий, в
которых они применяются
(рис.72). Несмотря на обилие конструкции во
всех имплантатах можно
найти общие детали. Такими являются: 1) головка - предназначенная для крепления протеза; 2) шейка, равная по толщине слизистой оболочке,