Материал: Ортопедическая стоматология
998
а бРис. 100. Биомеханика съемных протезов: а - окклюзия на рабочей стороне; б - переход зубоввположениецентральнойокклюзии.Сила,падающаянащечныйбугорокнижнего протеза,разлагаетсянадвесилы-РОиР1.Ихравнодействующая(Р2)смещаетнижний протез в язычнуюсторону.второй фазе жевания нижняя челюсть из боковой окклюзиивозвращаетсяв центральную. Направляющими этого движения являются жевательные бугорки премоляров и моляров. При этом язычные скаты небных и щеч- ных бугорков верхних моляров и премоляров на рабочей стороне будут скользить по щечным скатам бугорков нижних одноименных зубов, со- здавая язычное смещение нижнего и щечное - верхнего седла (рис.100). При хорошо сохранившемся альвеолярном гребне боковые смещения ней- трализуютсяегоскатами.Этогонепроисходитприатрофииальвеолярной части,когдаседлопокоитсянаплоскомосновании.Вэтомслучаеувеличи- ваетсяамплитудабоковыхсдвигов,иседлочерезкламмервращаетопорный зуб.Трансверзальные экскурсии седла оказывают неблагоприятное дей- ствие на альвеолярный гребень, ускоряя атрофию его боковых поверх- ностей.Ихможнонейтрализовать229
а бРис. 101. Схема действия непрерывного кламмера: а - при действии силы слева напряжение передается на резцы и премоляр справа; б - при дествии силы справа напряжение возникает в аналогичных зубах левой стороны. Кламмеры, находящиеся под напряжением, показаны чернымцветом.Каковы возможные движения концевого седла при вертикальном на- правлении жевательного давления? Вначале разберем случай, когда кон- цевое седло не связано с опорным зубом. При указанном векторе сил ба- зис будет испытывать вертикальную осадку. Кроме того, возможны и дру- гиедвижения,напримерсагиттальное,происхождениекоторогостанетяс- ным, если мы разберем формы беззубого альвеолярного гребня в области концевогоизъяна.В.Н.Емельянов различает четыре типа альвеолярной части (рис.102). При первом типе (рис. 102а) седло будет равномерно прижиматься к слизистой оболочке протезного ложа. При втором типе (рис.1026) может возникнуть дистальный сдвиг седла, а через него соответствующее на- пряжениебудетиспытыватьиопорныйзуб.Чтобынейтрализоватьэтуси- лу, следует опорный зуб объединить впереди стоящими и создать группу, способную предупредить сагиттальный сдвиг седла. При третьем типе альвеолярного гребня (рис.102в) возникают условия для смещения седла вперед.Дляпредупрежденияэтогодвиженияпротезнеобходимоснабдить непрерывным кламмером, который позволит распределить возникшее напряжение по всему зубному ряду. При четвертом типе альвеолярного гребня (рис.102г) так же, как и при первом, сагиттальный сдвиг протеза врядли возможен.
Проанализируем биомеханику концевого седла, снабженного опорно- удерживающим кламмером. Жевательное давление в этом случае будет распределяться между опорным зубом и альвеолярным гребнем. Из- вестно, что степень податливости слизистой оболочки альвеолярной час- ти и амплитуда физиологических экскурсий зуба различны. По приблизи- тельным данным В.И.Кулаженко, точечная податливость слизистой оболо- чки в 20 - 60, а по данным Корбера, в 10 раз больше податливости перио-
230
Рис. 102. Типы альвеолярных гребней (В.Н.Емельянов).понта. В этих условиях зуб использует свою подвижность раньше, испы- тываянеадекватноефункциональноенапряжение(травматическаяокклю- зия), чем слизистая оболочка превратится в своеобразный ограничитель. Давление, которое будет испытывать слизистая оболочка альвеолярного гребня, в различных отделах будет неодинаковым: самым меньшим - око- ло зуба, самым большим - на конце гребня (рис.103). Следовательно, не- равномерное давление вызовет атрофию, в первую очередь в дистальном отделеальвеолярногогребня,аседло,наклоняясь,станетвывихиватьзуб. Приспособительная реакция выразится в увеличении экскурсий зуба, его погружения в альвеолу. Клинические наблюдения подтверждают это. Встречаютсябольныесустойчивымиопорнымизубамипосленескольких лет пользования дуговыми протезами и больные, у которых опорные зубы становятсяподвижными.
Снять это нежелательное (побочное) действие концевого седла или хотябыуменьшитьегопытаются,во-первых,посредствомрационального распределения
нагрузки между опорными зубами и альвеолярной частью, во-вторых, уменьшением вертикальной нагрузки путем перемещения ок- клюзионной накладки в медиальную часть продольной бороздки зуба.
Рис. 103. Схема нагрузки концевого седла дугового протеза (по Румпелю): АС - балка; Р - сила, падающая на балку; О - точка опоры.
231
В первом случае используют пружинящее соединение кламмера с концевым седлом (дробители нагрузки). Как отмечалось, этот вид соедц. нения основан на применении пружинящего рычага, идущего от плечей кламмера к каркасу протеза. Если бы удалось найти конкретное техни- ческое воплощение этой идеи, то многие вопросы разбираемой проблемы отпали бы сами собой. К сожалению, на этом пути много препятствий которые пока трудно устранить. Дело в том, что пружинящие рычаги можно готовить только из проволоки, литые пружины для этих целей мало пригод- ны, так как не обладают достаточными пружинящими свойствами. Для планирования пружинящего соединения надо рассчитать длину рычага, его поперечное сечение при постоянном составе металлического сплава, из которого сделана пружина, в соответствии с конкретными условиями, а именно: величиной нагрузки на концевое седло, длиной базиса, длиной искусственного зубного ряда, величиной микроэкскурсий зуба и податли- востью всего пласта (а не точечной) слизистой оболочки альвеолярного гребня, высотой клинических коронок опорных зубов и др. К сожалению, биологические величины (податливость слизистой оболочки, микроэкс- курсии зуба, величина клинической коронки и др.) строго индивидуальны и учесть все многообразие их вариаций не представляется возможным. По-