пользовался ими, следует подробно выяснить причины, а также тщательно осмотреть прежние про- тезы.Беседуя с пациентом, можно иногда составить приблизительное представление о характере его реакций (возбужденность, раздражителе ность, способность переносить малейшие неудобства от протеза и др.) Эти наблюдения дадут дополнительные ценныесведения.После опроса переходят к осмотру лица и полости рта больного. Ос- мотрлицанеследуетпроизводитьспециально,таккакэтосмущаетболь- ного. Лучше сделать это во время беседы незаметно для него. Следует отметитьсимметриюлица,наличиеилиотсутствиерубцовкожныхпокро- вов лица, ограничивающих открывание рта, степень уменьшения высоты нижнейчастилица,характерсмыканиягуб,состояниекраснойкаймыгуб, степеньвыраженностиносогубныхиподбородочныхскладокисостояние слизистой оболочки и кожи в области угловрта.При обследовании полости рта обращают внимание на степень от- крывания рта (свободное или с затруднением), характер соотношения челюстей, выраженность атрофии альвеолярной части на верхней и ниж- ней челюстях. Альвеолярные гребни следует не только осмотреть, но и прощупатьдляобнаруженияострыхвыступовкорнейизубов,прикрытых слизистой оболочкой и невидимых при осмотре. При необходимости сле- дует провести рентгенографию. Метод пальпации обязателен и при ис- следовании области сагиттального небного шва. Здесь важно установить наличие небного валика. Обращают внимание на форму альвеолярного отростка, чтодляфиксации протезаимееттакжебольшоезначение.Затем изучают состояние слизистой оболочки, покрывающей твердое небо и альвеолярные отростки (степень податливости, поражения лейкоплакией или другимизаболеваниями).Необходимо изучить топографию переходной складки. Различают подвижную и
неподвижную слизистую оболочку. Подвижная слизистая оболочкапокрываетщеки,губы,днополостирта.Онаимеетрыхлыйпод- слизистый слой соединительной ткани и легко собирается в складку. При сокращении окружающей мускулатуры такая слизистая оболочка смеща- ется. Степень подвижности ее колеблется в значительных пределах (от большой донезначительной).Неподвижная слизистая оболочка лишена подслизистого слоя и ле- житнанадкостнице,отделеннаяотнеетонкойпрослойкойфибрознойсо- единительнойткани.Типичнымиместамирасположенияееявляютсяаль- веолярные отростки, область сагиттального шва и небного валика. Лишь под давлением протеза выявляется податливость неподвижной слизистой оболочкивнаправленииккости. Этаподатливостьопределяетсянатичи- ем сосудов в толще соединительнойпрослойки.Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, перехо- дит на губу или щеку и образует складку, которая называется переходной (рис.154).НаверхнейчелюстипереходнаяскладкаобразуетсяприпереходеРис.154.Общийвидполостиртасбеззубымичелюстями:1-frenulumlabiisu-perioris:2- plicabuccalispremolaris;3-toruspaiatinus:4-plicabuccalis;5-tubermaxilare;6-линияА; 7-foveapaiatina;8-plicapterygomandibularis;9-trigonumretro-molare;10-frenulumlingualis; 11-plicabuccalisinferioris;12-frenulumlabiiinferioris.слизистойоболочкисвестибулярной
поверхностиальвеолярногоотростка на верхнюю губу и щеку, а в дистальном отделе - в слизистую оболочку крылочелюстной складки. На нижней челюсти с вестибулярной стороны онарасположенанаместепереходаслизистойоболочкиальвеолярнойчасти нанижнююгубу,щеку,асязычнойстороны-наместепереходаслизистого покрова альвеолярной части на дно полости рта. Изучение топографии переходнойскладкиследуетначинатьсобследованияполостиртасполнос- тьюсохранившимисязубами,перейдязатемкбеззубымчелюстямсхорошо выраженными альвеолярными гребнями. При далеко зашедшей атрофии альвеолярной части, особенно на нижней челюсти, определение топо- графии переходной складки затруднительно даже для опытноговрача.Кроме осмотра и пальпации органов полости рта, по показаниям про- водят другие виды исследования (рентгенография альвеолярных частей, суставов, графические записи движений нижней челюсти, записи резцо- вого и суставного путей ит.п.).Результатом обследования является уточнение диагноза (выявление степени атрофии альвеолярных частей, взаимоотношение беззубых челю- стей, моменты, осложняющие протезирование, состояние переходной складки, выраженность буферных зон и др.). Кроме того, выясняется, до- Пускает ли состояние тканей полости рта протезирование или больной нуждается в предварительной общей или специальной подготовке. Нако- нец, в результате обследования становятся ясными конструктивными осо- бенности будущего протеза и способы осуществленияпротезирования.Протезирование при полной потере зубов преследует как лечебны^
так и профилактические цели. К лечебным целям относятся: восстанов^ ление функции жевания, создание условий для нормальной деятельности височно-нижнечелюстных суставов, восстановление речи и, наконец, вое. становление внешнего вида лица больного. Профилактические цели тесно связаны с лечебными. К ним относятся предупреждение заболеваний желудочно-кишечного тракта и суставов, атрофии мышц и др.
План ортопедического лечения предусматривает характер специаль- ной (хирургическая, терапевтическая) подготовки больного перед проте- зированием, метод протезирования и его осуществления во времени, проведении различных функциональных проб до и после протезирования.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
Специальная
подготовкабеззубыхчелюстейкпротезированию
вклю- чает в
себя большое
количество операций, назначение
которых определя- ется
конкретной клинической картиной. Для
удобства их
изучения разли- чают: 1) операции
исправления формы альвеолярной части; 2)
пластику альвеолярного гребня; 3) создание искусственной
лунки; 4)
подсадку металлическогоподнадкостничногокаркаса;5)
подготовкутвердого
неба;6) устранение тяжей и
рубцов слизистой
оболочки протезного поля; 7)
углубление преддверия рта и дна
полостирта.Операции исправления формы альвеолярной части, хирургическая
подготовкатвердогонебаиустранениетяжейи
рубцовслизистойоболочки протезного ложа
находят в
клинической практике широкое
применение (см."Специальная
подготовкаполостиртак
протезированиюпричастичной потерезубов").Ниже
рассматриваютсядругие
операции,применяемые
реже: подсадка поднадкостничного металлического имплантата, углубление преддверия рта, пластика альвеолярной части.
Суть метода подсадки поднадкостничного металлического имплантата заключается во введении под надкостницу металлического каркаса со штифтами, выступающими поверх слизистой оболочки (рис.155).
В 1949 г. Гольдберг сделал первое сообщение о применении под- надкостничных металлических имплантатов. За прошедший период сдела- но много тысяч операций. По мере увеличения числа и продолжительно- сти наблюдений стали выявляться отрицательные стороны этого метода- Наблюдения показали, что со временем имплантаты становятся подвиж- ными, возникают свищи, обнажается металлическая решетка, развивается некроз кости, иногда сопровождающийся тяжелым состоянием больного.
338
а б
рис. 155. Схема расположения поднадкостничного металлического имплантата". а - после наложения швов; б - до наложения швов.
После удаления имплантата условия для протезирования ухудшаются. Возможно эти осложнения и были причиной отказа от поднадкостничных имплантатов в пользу внутрикостных (см. "Протезирование мостовидны- ми протезами").
К числу способов, при помощи которых можно облегчить решение за- дачи фиксации протеза, относятся операции углубления преддверия рта и дна полости рта, предложенные многими авторами: Казаньяном, Вас- смундом, Траунером, Флором и др. Такие операции показаны, если дру- гие способы при многократных попытках протезирования не приносят ус- пеха.
Для альвеолопластики используются ауто- и гомотрансплантаты, им- плантаты из силикона, фторопласта,