несколько ближе к вершине аль- веолярной части. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удоб- надляопорысъемногопротеза,особенносметаллическимбазисом.Третий класс: альвеолярные части и задняя треть твердого неба по- крыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низким альвеолярным гребнем. Пациенты с подобной слизистой оболочкой иногда нуждаются в предварительном ле- чении. После протезирования им следует особо строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться уврача.Четвертыйкласс:подвижныетяжислизистойоболочкираспложены
329
продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки наблюдаются главным образом на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярной части, К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем. Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после егоудаления.Податливость слизистой оболочки, как это видно из классификации Суппле,имеетбольшоепрактическоезначение.Исходяизразличнойстепениподатливостислизистойоболочки,Люнд выделяет на твердом небе четыре зоны: 1) область сагиттальногошва;2) альвеолярныйотросток;3)областьпоперечныхскладок;4)заднюютреть. Слизистаяоболочкапервойзонытонкая,неимеетподслизистогослоя.Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом медианной (срединной) фиброзной зоной. Вторая зона захватывает альвеолярный отросток.Онатакжепокрытаслизистойоболочкой,почтилишеннойпод- слизистого слоя. Этот участок назван Люндом периферической фиброз- ной зоной. Третья зона покрыта слизистой оболочкой, которая обладает средней степенью податливости. Четвертая зона - задняя треть твердого неба - имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами и содер- жащий немного жировой ткани. Этот слой мягкий, пружинит в верти- кальномнаправлении,обладаетнаибольшейстепеньюподатливостиина- зывается железистойзоной.Большинство исследователей связывают податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных частей со структурными особен-
ностями подслизистого слоя, в частности с расположением в нем жиро- вой клетчатки и слизистых желез. Мы придерживаемся другой точки зре- ния и считаем, что вертикальная податливость слизистого покрова челю- стных костей зависит от густоты сосудистой сети подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожняться и вновь запол- няться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающие вследствие этого как бы рессорными свойствами, названы нами буферными зонами(рис.151).
330
Рис. 151. Схемабуферных зон Рис. 152. Схема податливостислизистойоболочки (поЕ.И.Гаврилову).Густота протезноголожаверхнейинижнейбеззубых штриховки соответствует челюстей в миллиметрах(поВ.И.Кулаженко): возрастанию буферных свойств а — для верхней челюсти; б — для нижней слизистой оболочки твердого челюсти,неба.Результаты гистологических и топографо-анатомических исследова- ний с наливкой сосудов (В.С.Золотко) позволили установить, что слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и часть твердого неба по сагиттальному шву, имеет малые сосудистые поля и поэтому буферными свойствами практически не обладает. Участки слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеют густые сосудистые поля, плотность сосудов в которых возрастает по направлению к линии А. Вследствие этого буферные свойства слизистого покрова твердого неба по направлению к линии А такжеусиливаются.В.А.Загорский, исследуя пульсационные колебания съемного протеза для верхней челюсти, установил, что базис его, независимо от методики изготовления,
постоянно совершает микроэкскурсии под влиянием пульсовой волны, проходящей через сосуды слизистой оболочки протезноголожа.Податливостьслизистойоболочкитвердогонебабылаподробноизу- чена В.И. Кулаженко с помощью электронно-вакуумного аппарата. Оказа- лось, что она колеблется в пределах от 0,5 до 2,2 мм. Данные о податли- вости слизистойоболочкивразличныхточкахтвердого небаиальвеоляр- ного отростка представлены на рис.152, из которого видно, что указанные показатели совпадают с топографией буферных зон по Е.И.Гаврилову.Буферные свойства слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти в течение жизни меняются. Это объясняется изменением сосу- дов под влиянием возраста, нарушением обмена веществ, инфекционны- ми и другими заболеваниями. От состояния сосудов зависит не только податливость слизистого покрова твердого неба, но и характер его реакции на воздействие протеза. В происхождении изменений слизистой оболочки, атрофии альвеолярного гребня, часто наблюдаемой при Длительном пользовании протезом, сосуды играют главнуюроль.331
Потеря фиксированной межальвеолярной высоты
Утратапоследней парыантагонистовделаетмежальвеолярнуювысоту нефиксированной, после чего закономерно возникают изменения в деятельности жевательныхмышц.По данным С.И.Криштаба (1983), в течение 3 месяцев после полной потери зубов происходит значительное снижение биоэлектрической ак- тивностижевательныхмышц.Приэтомфазабиоэлектрическогопокояпо времени преобладает над периодом активности. Причина ухудшения функциональногосостоянияжевательныхмышцзаключаетсяврасстрой- стве импульсации, идущей из центральной нервной системы. Дело в
том, чтоприналичиизубов-антагонистовимпульсацияизцентральнойнервной системыстимулируетсяраздражениями,идущимиизпериодонта.Припо- тере зубов это звено рефлекторной регуляции выпадает и раздражение исходит от рецепторов слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные части.Вконце3-гомесяцасократительнаяспособностьжевательныхмышц активируетсяипродолжительностьпериодабиоэлектрическойактивности начинает преобладать над фазой покоя. Через 9-12 месяцев после потери зубов устанавливается новый тип жевания. Пережевывание пищи начинается с выдвижения нижней челюсти вперед и поднятия ее верх с цельюсоприкосновениясверхнейчелюстью.Этафазадлится3-5 секунды и характеризуется на электромиограммах (ЭМГ) непрекращающейся активностью жевательных мышц. Затем следует фаза жевания, которая осуществляетсяспреобладаниемвертикальныхдвиженийнижнейчелюсти. На ЭМГ наблюдается смена периода биоэлектрической активности периодамипокоя.Процессы атрофии, как результат сниженной функции в связис поте- рей зубов захватывают не только альвеолярные части челюстей, но иэле- менты, образующие височно-нижнечелюстной сустав. Глубина суставной ямки при этом уменьшается, ямка становится более пологой. Одновре- менно отмечается атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти также претерпевает изменения, приближаясь по форме к цилиндру. Дви- жениянижнейчелюстистановятсяболеесвободными.Ониперестаютбыть комбинированными и при открывании рта до нормальной межаль- веолярной высоты становятся шарнирными с расположением головки во впадине.