и положения головки нижней челюсти. Суставной диск в дорзальном направлении истончается, а в вентральном, наоборот, становится толстым. У других больных головки нижней челюсти смещаются дорзально и в соответствии с этим образуется глубокий прикус.
Компенсаторная перестройка сустава при его функциональной пере- грузке, по-видимому, возможна лишь в определенных рамках и при опре- деленном состоянии самих тканей сустава. Когда кончаются приспособи- тельные реакции и начинается патология, сказать трудно. По крайней ме- ре такой границы до сих пор никому не удавалось провести. Так или ина- че, со временем в суставе появляются деструктивные изменения, патоло- гический характер которых становится очевидным. В основе их лежит со- четание атрофических и дегенеративных изменений. Наряду с этим имеет место и явления пролиферации. Эти нарушения в суставе объединяют термином "артропатии". Для них характерны изменение глубины сустав- ной ямки, появление узур на передней и задней поверхностях головки нижней челюсти, экзостозов, уплощение, перфорации, а иногда и полное расплавление диска. Вместе с этим возможен и аппозиционный рост но- вых тканей.
Наряду с гистологическими нарушениями изменяется положение элементов, образующих сустав. Увеличивается амплитуда движений го- ловки, нижняя челюсть приобретает большую свободу для выдвижения вперед, происходит ущемление диска, дистальный сдвиг головки, образо- вание складок диска. Все это в конечном счете приводит к тому, что в клинической картине у некоторых больных выявляется сложный симпто- мокомплекс, обусловленный формирующимся остеоартрозом.
Больные с остеоартрозом обычно обращают внимание на потрески-
вание, хруст, щелканье или боли в одном или обоих височно-нижнече- люстных суставах во время жевания, разговора
или позевывания. Этц симптомы могут проявляться в начале, средине или конце фазы открывав ния и закрывания рта. Может иметь место самостоятельная боль, не свя- заннаясдвижениемнижнейчелюсти.Приналичииуказанныхсимптомов движение головок нижней челюсти иногда совершается плавно, а иногда толчкообразно, сопровождаясь щелкающим звуком, часто замечаемым даже посторонними. Движения нижней челюсти остаются нормальными, плавными или становятся прерывистыми с более или менее выраженным смещениемеевтуилиинуюсторону.Пациентыжалуютсянаограничение открывания рта, особенно по утрам, но в течение дня сустав как бы раз- рабатывается, и движение челюсти становится свободным. У других эти симптомы, наоборот, нарастают к вечеру. При самопроизвольных болях в суставе (или обоих суставов) наблюдается постоянное ограничение от- крывания рта. Наряду с описанными симптомами могут появиться сни- жение слуха, заложенность, тупые боли в области уха идр.Появление подобной симптоматики при понижении межальвеолярной высоты объясняется вовлечением в процесс областей, пограничных с сус- тавом, в частности раздражением барабанной струны, барабанного спле- тения,нарушениемпроходимостислуховыхтруб,вызванныхсосудистыми расстройствами, травмой сосудистого пучка, проходящего в глазеровой щели. Уместно напомнить, что в 1962 г. Пинто описал маленькую связку; соединяющую молоточек среднего уха с капсулой и диском височно- нижнечелюстного сустава. Позднее Е.Ф.Хоткевич (1969) подтвердила связь этогообразованиянетолькоскапсулойисвязкамисустава,ноисослуховой трубой.Возможно,этаособенностьанатомииилежит
восновепатогенеза отологических симптомов.Значительные трудности представляет дифференциальная диагнос- тикадеформирующегоостеоартрозависочно-нижнечелюстногосуставаот заболеваний его на почве нарушений обменных процессов, тонуса мышц, гриппознойинфекцииидр.Вподобныхслучаяхнужноруководствоваться следующими правилами. Если отсутствуют аномалии прикуса, потеря зубов, деформации зубных рядов, а межальвеолярная высота сохранена, причину следует искать вне полости рта. При потере зубов, нарушении артикуляционных взаимоотношений, понижения межальвеолярной вы- соты вследствие повышенной стираемости естественных зубов или изнашиваемостипластмассовыхзубовпротезапричинойартрозавпервую очередь является функциональная перегрузка сустава. Если патология зубныхрядовинеявляетсяпричинойзаболеваниясустава,устранениеее должно входить как обязательный элемент комплексного лечения артропатии.Нарушениеартикуляции,еслиинеявляетсясамостоятельным этиологическим моментом, то во всяком случае осложняет заболевание,152вызванноедругимипричинами.Известныслучаи,когдапатологиясуставов проявилась через несколько лет после потери зубов или повышенной стираемости. По-видимому, известную роль играют и другие причины, в частности общие заболевания, возраст ит.д.Неследуетсчитать,чтоприснижениимежальвеолярнойвысоты,дис- тальном или переднем сдвиге головки нижней челюсти, блокаде движе- ний нижней челюсти возникают нарушения лишь функции сустава. В дей- ствительности функция жевательных
мышц, образующих с нижней челю- стью динамическое единство, при всех подобных нарушениях жеватель- ного аппарата также претерпевает изменения. Они вызваны сокращением расстояния между точками прикрепления мышц при понижении межальве- олярной высоты, медиальном или дистальном смещении челюсти, блока- дой движений челюсти, нарушающей синхронность сокращениямышц.Правильнеедумать,чтооднойизпричиннарушенийфункциисустава является изменение характера деятельности мышц. К этим нарушениям следует отнести не только те, что возникают при уменьшении расстояния между точками их прикрепления, но и те, что появляются при спазмах мышц,контрактурах,нарушениииннервацииспоявлениемасинхронности ихсокращений.Будет также ошибкой считать, что малейшие нарушения, например, в соотношении челюстей сразу же вызовут патологию мышечной деятель- ности. В действительности мышцы очень быстро приспосабливаются к новому положению, и даже электромиографические исследования в этих условиях не могут выявить каких-либо отклонений от нормальной функ- ции. При глубоких и длительное время существующих изменениях жева- тельногоаппаратанарушенияфункциистановятсяустойчивымиихорошо регистрируютсянаэлектромиограммах.Следует особо отметить, что частичная потеря зубов, как всякое дру- гое патологическое состояние, проходит определенные стадии развития. У многих людей удалению одного зуба влечет за собой неизбежную поте- рю других, поскольку причина, приводящая к гибели зубов, не устранена инепроведенысоответствующиепрофилактическиемероприятия.Распад, грубые деформации зубных рядов вызывают сложную перестройку всей зубочелюстной системы.Так, при
рентгеноцефалометрических исследованиях Ю.К.Курочки- ным установлено, что деформации, развивающиеся после потери зубов, наряду с альвеолярной частью, вызывают изменения всего гнатического отдела лица. Вместе с тем встречаются много больных, у которых после образования дефекта дальнейшего разрушения зубных рядов не происхо- дит. Следовательно, с одной стороны, после удаления первого зуба пато- логия может развиваться и приводить к полному разрушению зубных ря- дов, с другой стороны, этого может и не быть, иначе говоря, фатальной