литно отливается о гипсовому отпечатку. Разборная гипсовая модель ли- ца необходима при соединении экзопротеза с протезом челюсти. Ее гото- вят по гипсовому отпечатку, в котором по линии смыкания губ делают восковую перегородку. Для соединения протеза челюсти с лицевым про- тезом из проволоки изгибают стержень. Один конец его соединяют с про- тезом, а противоположный погружают в гипс, налитый на лоб больного. После затвердевания гипса отпечаток со лба вместе со стержнем и про- тезом переносят на маску лица, получая при этом пространственное положение протеза челюсти по отношению к экзопротезу. На маске лица из воска моделируют протез, который проверяют на пациенте и при не- обходимости уточняют. При моделировании протеза ориентируются на противоположной стороне, а также по фотографиям, сделанным до пора- жения лица. Лучше всего поручить моделирование протеза скульптору.
Протез лица должен быть легким и тонкостенным. Очень важно, что- бы край протеза плотно прилегал к коже. Восковой протез гипсуют в кю- вету и заменяют воск на пластмассу. Крепление протеза к очковой оправе достигается с помощью металлических зажимов. В переносье протеза бором высверливают две узкие щели. Две стальные пластинки шириной 2
- 3 мм, охватывая дужку очков с обоих сторон, проходят через эти щели и разгибаются внутри.
Протез носа. Замещение дефекта носа протетическим путем про- водится при обширном его повреждении. На модели лица произвольно моделируют из воска нос. Последовательно с каждой половины носа де- лают гипсовый отпечаток. Обе части оттиска составляют, связывают про- волокой и погружают на 1 секунду в расплавленный воск так, чтобы внут- ренняя поверхность оттиска была покрыта ровным слоем воска. Внутрен- нюю поверхность оттиска заполняют гипсом.
Таким образом получают гипсовый штамп и контрштамп, по которым можно получатьнеоднократно
544
тонкостенную восковую репродукцию носа. Ее гипсуют в кювету и заме- няют на пластмассу. Протез носа на лице фиксируют очковой оправой (рис.237).Рис. 237. Протез носа (поОксману).Протез орбиты. При дефектах орбиты получают маску лица и мо- 'делируют восковой протез, ориентируясь по здоровой стороне. К внут- ренней поверхности протеза позади век монтируют подобранный заранее протез глаза, затем его отделяют. Протез орбиты моделируют с переходом на переносье, проверяют на больном и гипсуют в кювету. Заменяют воск на пластмассу, полируют и быстротвердеющей пластмассой укрепляют Iпротезглаза. Протезорбитысоединяютсочковойоправойиприклеивают [брови иресницы.Протез ушной раковины. Замещение больших дефектов ушной раковины производится протетическим путем. Фиксация протеза ушной раковины при ее полном отсутствии достигается применением биологи- ческих клеев или специальных фиксаторов, вводимых в наружный слухо- вой проход. При наличии культи уха, ее используют для крепления про- теза.Методикаизготовленияискусственнойушнойраковинызаключается вследующем.Эластическимимассамиполучаютоттискнаружногослухо- вого прохода с окружающими тканями. Отливается гипсовая модель, на которой моделируется из воска ушная раковина по форме уха противо- положной стороны. Гипсовую модель с восковой ушной раковиной гипсу- ют в кювету. Учитывая сложную форму ушной раковины с множеством545поднутренийконтрштампкюветыотливаетсяпочастямснанесениемизо- лирующегослоя.Этопозволяетполучитьразборнуюформу,что
облегчает выведение готового протеза из кюветы и позволяет по одной форме сде- лать несколько протезов. Форма может храниться долгие годы. Искус- ственнаяушнаяраковинаизготавливаетсяизэластическойпластмассы.Комбинированные челюстно-лицевые протезы. При тяжелых повреждениях лица возникает необходимость одновременного протези- рования челюстей и тканей лица. Для лучшей фиксации экзопротеза его соединяютспротезомчелюстиспомощьюшарнирныхустройствилимаг- нитов. Одновременно протез лица укрепляют на очковой оправе. Соеди- нение экзопротеза с протезом челюсти имеет смысл только в том случае, если протез челюсти хорошо удерживается в полости рта. Б.К.Костур, В.А.Миняева,В.А.Силинидр.призамещениидефектов губприсохранив- шемся зубном ряду рекомендуют фиксировать экзопротез на цельнолитой съемнойшине.
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТИ
Пластические операции на лице и челюстях эффективны лишь при сочетании хирургических и ортопедических методов. Так, при костной пластикедефектовнижнейчелюстинеобходимахорошаяфиксацияееот- ломков, а при пластике мягких тканей лица для придания пересаженным тканямсоответствующихконтуровприменяютсяформирующиеаппараты. При пластических операциях на твердом небе и восстановительных опе- рациях носа также используются ортопедические аппараты, без которых операция может не принестиуспеха. Ортопедические мероприятия
при костной пластике нижнейчелюстиПоложительныерезультаты костнойпластикинижнейчелюстидости- гаются надежным закреплением ее отломков, обеспечивающим покой. В противном случае приживление трансплантата не произойдет. При
нали- чиинаотломкахзубовприменяютфиксирующиеаппаратылабораторного изготовления с межчелюстным закреплением отломков челюсти. Так, А.И.Бетельман рекомендовал аппарат, состоящий из встречных коронок, укрепленных на зубах-антагонистах. На их щечной поверхности припа- иваютчетырехгранныетрубки.Втрубкиаппаратаприсомкнутыхчелюстях вводят в передне-заднем направлении овальную П-образную скобку из нержавеющей стали толщиной 1,0 - 1,5 мм(рис.238а).Рис. 238. Фиксирующие аппараты при костной пластике нижней челюсти по Бетельману (а) и Оксману(б).При костной пластике нижней челюсти с беззубыми отломками мо- жетприменятьсяаппаратИ.М.Оксмана(рис.2386).Вэтихжеслучаяхмож- но использовать шину Ванкевич и аппараты с внеротовой фиксацией от- ломков челюстей (В.Ф.Рудько, В.П.Панчоха, В.М.Уваров). Методом выбо- ра является закрепление фрагментов челюстей и трансплантата метал- лическими рамками на шурупах(Б.Л.Павлов).
Формирующие аппараты, применяемые при пластике лица
Для создания опоры перемещенным тканям и предупреждения ихсо- кращения при пластике нижней, верхней губы, или подбородка применя- ютсяформирующиеаппараты.Онисостоятиздвухчастей:фиксирующей иформирующей.Фиксацияэтихаппаратовявляетсянелегкойзадачей.При пластике верхней или нижней губы формирующий аппарат укрепляют на соответствующей челюсти. Он может быть съемным или несъемным, но формирующаячастьеговсегдасъемная.Приналичиивсехзубовна