мостовидными протезами являются: 1) неудовлетворительная пред- варительная специальная подготовка, не устранившая нарушения окклю- зии; 2) неправильная оценка клинического состояния опорных зубов; 3) необоснованное расширение показаний к мостовидным протезам; 4) от- сутствие множественных окклюзионных контактов искусственных зубов со своими антагонистами; 5) неправильная моделировка тела мостовид- ного протеза, в результате чего искусственные зубы повреждают слизис- тую оболочку; 6) неправильная моделировка бугорков искусственных зу- бов без учета их возрастных особенностей; 7) увеличение межальвеоляр- ной высоты на мостовидном протезе или преждевременные окклюзион- ные контакты; 8) неудовлетворительные эстетические качества протеза.
Все указанные ошибки являются следствием недостаточной квали- фикации врача. По мере приобретения опыта число ошибок, как правило, уменьшается. Не следует смешивать ошибки врача с осложнениями. Ос- ложнением называют отклонение от классического течения болезни, но патогенетически связанное с основным заболеванием. К осложнениям относят побочные явления при фармакотерапии. Так, функциональная пе- регрузка пародонта при частичной потере зубов и малом числе пар зубов- антагонистов является осложнением. Наоборот, функциональная пере- грузка пародонта зуба, созданная искусственной коронкой, вкладкой, пломбой с преждевременным окклюзионным контактом, является ошиб- кой. Умелый анализ ошибок, признание их - одно из лучших качества вра- ча, способствующих совершенствованию его как клинициста.
190
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Мостовидные протезы представляют собой лечебные средства, и им можетбытьданаоценкасклиническихпозиций.
Мостовидные протезы являются наиболее распространенной
протез-ой
конструкцией. В
чем причина
ее распространенности как лечебного педства при ортопедический терапии? Во-первых, это несъемные проте- зы и поэтому более созвучны психологии больных, в большинстве своем с тревогой думающих о возможности пользоваться съемными протезами. Во-вторых, мостовидные протезы, имея малые размеры и почти лишен- ные контакта со слизистой оболочкой, за исключением края десны, легко воспринимаются больными и адаптация к ним проходит быстро. В-треть- их, мостовидные протезы обладают хорошим функциональными свойства- ми. С их помощью происходит полное восстановление жевательной функ- ции, они хорошо удерживают созданные окклюзионные отношения. В-чет- вертых, современные клинические приемы и разработанная технология мостовидных протезов позволяют сделать их достаточно выгодными в эстетическом отношении.
Давая хорошую клиническую характеристику мостовидным протезам, нельзя забывать и о нежелательных явлениях, сопровождающих их приме- нение, а также о побочном - токсическом и аллергическом - воздействии протеза. Отрицательной стороной применения мостовидных протезов яв- ляется необходимостью препарирования опорных зубов. Препарирование зубов, как показали клинические и экспериментальные исследования (Е.И.Гаврилов, В.С.Погодин, Д.Н.Джумадиллаев, И.И.Постолаки), вызыва- ют сосудистые расстройства и изменения нервных элементов пульпы зу- ба. Кроме гиперемии сосудов, наблюдается инфильтрация лейкоцитами - явление, которое свидетельствует о раздражении пульпы, а точнее об асептическом воспалении ее.
К побочному действию мостовидного протеза относится функцио- нальная перегрузка опорных зубов, которую
можноуменьшить,правильно выбрав число опорных зубов, но полностью исключить по-видимому, нельзя. К побочному действию мостовидного протеза следует отнести ограничение естественной подвижности зуба вследствие включения его в шинирующую систему. Наконец, край коронки, как бы точно он не был припасован к краю десны, вызывает ее раздражение, а погружаясь в дес- невой карман, нарушает его самоочищение. Токсическое действие ока- зывают лишь паяные мостовидные протезы. Припой, находящийся в ли- нииспайки,чернеетврезультатеокисления.Окислытакихметаллов,как цинк, медь, обладают токсическим свойством. Кислый прикус во рту объ- ясняется появлением указанных окислов вслюне.Клинические наблюдения и экспериментальные исследованиядали191основание считать, что при наличии протезов из различных металлов (Зо. лото,нержавеющаясталь,КХС,амальгамовыепломбы)вполостиртаво3. никают микротоки, поскольку металлы, имеющие различные электропо- тенциалы, будучи погруженными в слюну, образуют простой элемент, Qмикротоками полости рта связывают появление ряда клинических симп- томов (металлический привкус, потемнение золотых коронок, чувство жжения, извращение вкуса и даже хроническое воспаление слизистой оболочки).Поданнымдругихисследований(В.Г.Манеев,В.Н.Копейкин), важное значение имеют продукты коррозии металлов, в том числе и спла- вов на золотой основе, которые могут сыграть роль гаптенов и вызвать у носителяметаллическихпротезовреакцииаллергическогохарактера.Вопрос о механизме возникновения аллергии под влиянием действия металлических зубных протезов остается спорным, тем не менее
следует избегать протезирования зубными протезами из различных сплавов. При появлении неприятного металлического привкуса во рту и гиперестезии необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта (язвен- ная болезнь, гастриты, холециститы, колиты и др) и одновременно заме- нить металлические пломбы пластмассовыми, протезы из разных метал- лов протезами, отлитыми из сплава одноймарки.Следует помнить о несовместимости некоторых материалов, приме- няемых для протезирования и пломбирования кариозных полостей. Так, при наличии пломб из медной и серебряной амальгамы противопоказаны протезыиззолотаназубы,контактирующиесуказаннымипломбами:при соприкосновении золота с пломбой, содержащей ртуть, происходит его амальгамирование с изменением цвета. Для предупреждения этого ос- ложнения перед протезированием металлические пломбы следует заме- нитьпластмассовыми.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МОСТОВИДНЫМИПРОТЕЗАМИПротезирование паянными мостовидными протезами слагается из следующих клинических приемов: препарирование зубов и снятие рабо- чих и вспомогательных оттисков; проверка коронок и определение цент- ральногосоотношениязубныхрядов;фиксациямостовидногопротеза.Клиническиеприемыприпротезированииметаллокерамическимпро- тезом предусматривают: препарирование опорных зубов, определение центрального соотношения челюстей, проверку каркаса протеза в поло- сти рта без облицовки фарфоровой массой, вторую проверку каркаса с облицовкой без глазурования и наложение протеза послеглазурования.Препарированиеопорныхзубовподкоронкиничемнеотличаютсяот препарирования, которое проводится при протезировании дефектов зуба соответствующейкоронкой(полностьюметаллической,литойидр).
192
Проводят его под анестезией, показания к которой при данном виде протезирования встречаются чаще, поскольку в большинстве случаев опорные зубы не поражены кариесом (интактны) и имеют выраженную анатомическую форму, предполагающую снятие толстого слоятканей.Опорным зубам необходимо придать параллельность,иначемосто- видныйпротезбудетнакладыватьсясусилием,априсильномнаклонеэта манипуляция станет невозможной. Протез, наложенный сусилием,вызывает наклон зубов в сторонудефекта.Возникающийтравматическийпародонтитвлегкихслучаяхвызывает чувство неловкости, а в тяжелых - боль. При большом наклоне опорных зубов для придания им параллельности приходится сошлифовывать зна- чительныйслойтканейзуба.Врядеслучаевэтоможносделатьтолькопосле депульпирования. При резко выраженном наклоне зубов, особенно нижнего второго моляра, следует отказаться от протезирования монолитным мостовидным протезом и применять другую специальнуюконструкцию.После того, как закончено препарирование опорных зубов, снимают двойной оттиск с расширением десневого кармана. Одновременно дела- ютоттискспротивоположнойчелюсти(вспомогательный).Рабочийоттиск должен точно отображать зубы, зубодесневую бороздку, режущие края и жевательные поверхности, альвеолярную часть в области дефекта. На вспомогательном оттиске должны быть отпечатки зубного ряда, особен- но режущих краев передних и жевательной поверхности боковых зубов. Если опорные зубы не имеют антагонистов, вспомогательный оттиск не снимают.Чтобы установить модели в артикуляторе, необходимо определить центральное соотношение челюстей и зафиксировать